Текущая эпидемия опиоидов и связанный с ней кризис героина опустошили семьи практически в каждом американском сообществе. Опиоиды включают легочно назначенные болеутоляющие средства, такие как оксикодон, гидрокодон, кодеин, морфин и фентанил, которые часто распознаются фирменными наименованиями, такими как Demerol, Dilaudid, OxyContin, Percocet и др., А также уличная форма наркотического героина. Лекарственные опиоиды, которые состоят из более чистых форм героина, подпитывают эту эпидемию. Когда пациенты становятся зависимыми от опиоидов, многие обратятся к героину, который дешев и в изобилии, чтобы предотвратить уход, когда врачи сокращают или останавливают свои рецепты, или они больше не могут позволить себе эти дорогие лекарства. Согласно Центрам по контролю и профилактике заболеваний, по крайней мере 75 процентов новых пользователей героина впервые использовали опиоид по рецепту. [I]
Более 2 миллионов американцев теперь пристрастились к злоупотреблениям опиоидами или злоупотребляли им, и более полумиллиона или более граждан борется с героиновой зависимостью. С 2000 года эта проблема унесла жизни не менее 250 000 американцев. [Ii] Как отмечали Элизабет Каппс и Курт Майкл, такие смертельные случаи увеличились в четыре раза между 2000 и 2015 годами. [Iii] Кумулятивная смертность эквивалентна тому, что она уничтожила упакованную толпа в Индианаполисе Спидвей. Еще 1 000 человек обращаются в отделениях неотложной помощи за проблемами, связанными с злоупотреблением опиоидами каждый день. В течение года это составляет всего населения городов размером с Тампу, Кливленд или Миннеаполис, требующие неотложной помощи.
В 2007 году трое бывших руководителей Purdue Pharma признали себя виновными в уголовных обвинениях за вводящих в заблуждение регуляторов, врачей и пациентов в связи с наркоманией. Следовательно, компания выплатила штрафы в размере 600 миллионов долларов США, чтобы разрешить гражданские и уголовные обвинения в «неправильном обращении» OxyContin – когда-то популярном опиоиде. Этот штраф был каплей в ковше по отношению к миллиардам Пердью Фарма и другим фармацевтическим компаниям, которые продолжают расти, из-за эпидемии наркотиков, которую они помогли создать.
Национальная чрезвычайная ситуация
Нынешнее опиоидное увлечение укоренилось в 1984 году, когда Purdue Pharma начала продвигать оксикодон (OxyContin) – форму замедленного высвобождения морфина – в качестве не вызывающего привыкания обезболивающего средства. OxyContin и другие опиоиды ничем не отличаются от привыкания. Многие наркоманы и наркодилеры знают их как «героин белого человека» или «убийцу».
Американская эпидемия опиоидов вспыхнула в столь катастрофическом кризисе общественного здравоохранения, что Белый дом Трампа недавно объявил его национальной чрезвычайной ситуацией. Решение этого кризиса потребует реакции всего общества; однако, больше, чем кто-либо другой, компании, которые производят и продают опиоиды, должны финансировать усилия по решению этой проблемы, но вряд ли они захотят это сделать.
Пропаганда маскарадинга как маркетинг
Фармацевтические компании потратили миллионы маркетинговых опиоидов как не вызывающие привыкания. Их усилия сработали: один из самых редко используемых классов наркотиков теперь является одним из наиболее часто используемых классов наркотиков. После того, как они были зарезервированы прежде всего для использования среди госпитализированных больных раком и для ухода за конечным сроком жизни, опиоидам теперь назначают более половины всех пациентов в больницах США.
В центре этого замечательного маркетингового переворота было продано понятие – большая ложь опиоидов – что менее одного процента пациентов стали зависимыми от опиоидов.
Мерриам-Вебстер определяет пропаганду как «распространение идей, информации или слухов с целью помочь или причинить вред учреждению, делу или человеку; идеи, факты или обвинения распространяются преднамеренно, чтобы продвинуть свою причину или повредить противоположную причину ».
По словам Иосифа Геббельса – видного члена нацистской пропагандистской машины, которая убеждала немецких солдат и граждан, что их долг – истребить евреев – «Если вы говорите ложь, которая достаточно велика и продолжает ее повторять, люди в конце концов верят в это ». Печально известная цитата Геббельса также предупредила, что успешная пропаганда зависит от подавления озабоченности по поводу истины: группа, желающая продвигать большую ложь, должна также« использовать все свои силы для подавления инакомыслия, потому что истина – смертельный враг лжи. »
Оглядываясь назад на эволюцию нынешней опиоидной эпидемии, маркетинг опиоидов выглядит как прибыльная пропаганда. Большая опиоидная ложь повторялась так часто, что врачи в конечном итоге считали, что это правда, несмотря на то, что раньше думали иначе. Как будто по команде, врачи все чаще назначали эти препараты, полагая, что это правильно.
Те, кто хочет убедить людей в том, что опиоиды не вызывали привыкания, также использовали свою силу, чтобы скрыть правду. Они разработали и продвинули концепцию, называемую «псевдоаддикция», утверждая, что она относится к связанному с лечением синдрому ненормального поведения, который развивается как прямое следствие неадекватного управления болью. Таким образом, привыкание к пристрастию пациентов было сигналом для потребности в более-менее лекарственном препарате. По правде говоря, «псевдоаддикция» – это просто придуманная концепция; это еще одна ложь, еще одна пропаганда.
Продвижение пятой и ложной жизненно важной боли
В своей удостоенной наград книге « Dreamland: истинная история об американской опиатной эпидемии» Сэм Куинонс рассказывает о том, как даже Объединенная комиссия, которая является крупнейшим регулирующим органом в больнице, попала на борт с блестящей пропагандой фармацевтической промышленности. [I] В 2001 году, Совместная комиссия заявила, что боль представляет собой пятый жизненно важный признак, который следует контролировать так близко и часто, как температура тела, частота пульса, частота дыхания и артериальное давление.
С мандатом на тщательный мониторинг боли возникла потребность в агрессивной мелиорации. Фактически, ставки возмещения Medicare были привязаны к результатам опросов пациентов, получивших спонсорство пациентов, которые спрашивают пациентов о том, насколько хорошо они чувствовали, что больница справляется со своей болью. Вот почему диаграммы боли теперь оштукатурены в больничных (и клиниках) стенах. Эти диаграммы изображают боль в масштабе 1-10 с соответствующими смайликами и грустными лицами и призваны напомнить поставщикам о необходимости и болью пациента.
Со временем медицинские работники пришли к убеждению, что уровень боли каждого пациента должен быть сведен к минимуму, и что опиоиды являются наиболее эффективным средством для этого. Более того, что-то меньшее может привести к тому, что Объединенная комиссия сообщит больнице, или врачи будут выписаны администраторами больниц, избегнуты сверстниками или поданы в суд пациентами.
Утверждение ответственности
Может показаться странным, что врачи прыгнули на борт с понятием псевдоаддикции, но они это сделали. В конце концов, однако, осложнительные обломки либерального опиоидного использования переполнили пропаганду. Сегодня многие врачи понимают, что их обманули и снова думают о боли просто как о симптоме, а не о важном признаке, который может или должен часто измеряться. Они также знают, что опиоиды являются мощными веществами, к которым многие пациенты становятся зависимыми от высоких доз или продолжительного использования, также учитывая, что некоторые пациенты становятся зависимыми даже после кратковременного воздействия низких доз.
В прошлом году Американская медицинская ассоциация (AMA) официально признала опасность мышления боли как важного признака, который должен быть подвергнут агрессивному лечению. Президент гильдии заявил, что врачи играют определенную роль в эпидемии опиоидов, и они были готовы взять на себя ответственность за это. Основным решением AMA является прекращение повторного запроса пациентов об их боли в рутине.
Перевод политики в практику
Обычно для получения медицинских исследований и политики обычно требуется от 15 до 17 лет, чтобы стать обычной практикой. Роберт Перл, доктор медицинских наук, представляет большой пример в своей новой книге: « Ошибочно: почему мы думаем, что мы получаем хорошее медицинское обслуживание и почему мы обычно ошибаемся» . [I] В начале 1980-х годов д-р Барри Маршалл, австралийский врач обнаружил, что язвы желудка почти всегда вызываются специфической бактерией и поддаются лечению антибиотиками. Медицинские сверстники протестовали, продолжая полагать, что пряная пища и стресс были обычными преступниками. Разочарованный таким сопротивлением, Маршалл заразился бактерией и позволил развиться язвы, прежде чем лечить себя (успешно) антибиотиками и опубликовал результаты своего личного и хорошо документированного эксперимента в Медицинском журнале Австралии. Тем не менее, медицинское лечение язв пептика не начало меняться в течение 20 лет, когда Маршалл получил Нобелевскую премию 2005 года за эту работу.
Даже несмотря на многочисленные доказательства того, что либеральное употребление опиоидов неэффективно, они вредны для здоровья пациентов и более широкого общества, а также уголовных обвинений и штрафов за организацию такой практики, изменения в медицинской помощи остаются медленными. Пример: в начале этого года у меня была возможность засвидетельствовать, как трудно отказаться от опиатного колокола. Во время посещения моей подруги Нэнси Тома в Калифорнии ее сын Уес приземлился в больнице за болезненную инфекцию, которая возникла из-за разрыва иглы в лодыжке при съемке героина несколькими неделями ранее. Несмотря на то, что на ранней стадии выздоровления был самораскрытым героином-наркоманом, ему дали опиоиды, которых он мог бы обойти.
Признание компетентных и заботливых профессионалов
К тому моменту, когда Уэс посетил отделение неотложной помощи, его лодыжка постепенно становилась все более красными и более опухшими симптомами, которые Уэс пытался игнорировать, в то время как его лучший друг из колледжа находился в городе. Когда его друг ушел, и Уэс, наконец, пошел к доктору, его немедленно отправили в больницу.
Уэс храбро раскрыл всем врачам и медсестрам уход за ним, что он был внутривенным наркопотребителем и недавно вступил в интенсивное амбулаторное лечение своей героиновой зависимости. Все относились к нему с уважением, не проявляя признаков некачественной заботы из-за его склонности. Тем не менее, на каждом шагу его мать – союзный медицинский работник, который много читал о злоупотреблении героином и выздоровлении, – висел поблизости, чтобы усилить сообщение, если необходимо, что ее сын не должен был получать какие-либо опиоиды.
После нескольких часов ожидания в отделении неотложной помощи Уэс и Нэнси Том узнали, что хирург-травматолог, недавно окончивший медицинскую школу Лиги Плюща, собирался выполнить операцию. К огромному облегчению Нэнси Тома хирург заверил их, что, хотя в процессе операции будут использоваться привыкание к наркотикам, существует целый ряд эффективных схем лечения боли без опиоидов, которые могут быть использованы для лечения любой послеоперационной боли – точка хирурга повторил Нэнси сразу же после операции. Хирург также вызвался, что недавно он был осведомлен о необходимости рассмотреть альтернативы без опиоидов для лечения боли. Он подчеркнул, что если первый режим лечения, не связанный с опиоидной зависимостью, оказался неэффективным; есть другие, которые он мог бы прописать.
Пропаганда для пациентов
Уэсу удалось пройти через первые пять дней пребывания в больнице, не принимая никаких опиоидов. В течение первых нескольких послеоперационных дней врач-медсестра, которая была частью команды хирурга, проверила его. Она всегда внимательно слушала, как Уэс описал свою боль, а затем успокоил его, что то, что он испытывал, было нормальным, вскоре исчезнет и не станет признаком того, что что-то не так.
Нэнси Том гордилась своим сыном за то, что повернула свою жизнь. Опасаясь, однако, что решение Уэса может ослабевать при нынешних обстоятельствах или что-то еще может пойти не так во время госпитализации, Нэнси Том осталась рядом с Уэсом до самого утра дома, когда она вернулась в свой соседний дом, чтобы очистить и поймать несколько часов шутей. Практикующий медсестра, который наблюдал за послеоперационной опекой Уэса, по-видимому, понимал и поддерживал защищенность Нэнси Тома.
Преодоление сопротивления изменениям
Поскольку практикующий медсестра хирургической бригады отсутствовал по выходным, врач больницы (называемый госпиталистом) проверил Уэса в субботу и воскресенье (послеоперационные дни четыре и пять). Выслушав ответ Уэса на ее запросы о его боли, первый госпиталист, чтобы проверить его немедленно сказал, что она будет заказывать более сильные опиоидные обезболивающие. Когда Нэнси Том допросила госпиталиста о том, прочитала ли она диаграмму Уэса (чего у нее не было) и вмешалась в то, что он выздоравливает героин-наркоман, госпиталист ушел, чтобы его больше не видели.
На следующий день случилось что-то подобное, но Нэнси не было поблизости. Врач-больница по вызову в воскресенье взяла на себя обязательство убедить хирурга Уэса, что ему нужны более сильные болеутоляющие средства, и приказ изменился, чтобы отказаться от опиоидов, сделав Персоке (оксикодон) доступным Уэсу по запросу. Вместо того, чтобы ждать, пока Уэс попросит лекарство, медсестры неоднократно спрашивали, нужен ли он ему.
Толерантная временная боль
Хотя Уэсу не нужен был препарат, чтобы пройти через то, что, возможно, было худшим из его испытаний, как только оно было предложено, он «обрушился». Уэс рассуждал, что Percocet предоставит больше облегчения, чем внутривенный торадол – не наркотический противовоспалительный и что он будет в безопасности от злоупотребления наркотиками в больнице. Фактически, он чувствовал уверенность в том, что он достаточно далеко в своем выздоровлении, что прием препарата по назначению не будет «посылать меня на слезу» или иначе ускорить возвращение героина.
Percocet действительно обеспечивал больший облегчение боли, чем Toradol. Возможно, потому, что Percocet не устранил всю боль или потому, что Нэнси продолжала ухаживать за Уэсом, напоминая ему, как ему удалось обойтись без наркотика, и как здорово было бы сохранить такой препарат, который чуть не убил его из его система – или из-за комбинации обоих, или из-за чего-то – Уэс быстро решил прекратить принимать Percocet. Через полтора дня Уэс был освобожден.
Первый день Уэса у себя дома был грубым, вероятно, из-за внезапного увеличения физической активности, связанной с возвращением домой и поселением, а также ростом потребностей в физической терапии. Но боль уменьшалась каждый день, и он был у всех болеутоляющих средств и вернулся к работе через девять дней после операции. Обычно этого не было бы. Большинство пациентов, перенесших 2,5-часовую хирургическую операцию, например, Уэса, принимали лекарства от опиоидов во время пребывания в больнице и отправляли домой с рецептом на большее количество препарата.
Интересно, что это было не так давно, когда послеоперационная боль не рефлексивно лечилась опиоидами, и пациенты не отправляли домой с опиоидными рецептами. Эти «необработанные» пациенты не страдали от долгосрочных последствий. Боль – забавная вещь; его трудно вспомнить, как только оно исчезнет. И, если нет осложнений от операции, послеоперационная боль обычно исчезает.
Обучение медсестер
После того, как Уэс получил несколько Percocets, а затем отказался от них, медсестра Aneeka предложила пробраться еще немного к нему, чтобы его мать не заметила, полагая, что Нэнси Том вмешалась в медицинскую помощь своего взрослого сына. Хотя Уэс сообщил медсестре Анеке, что нет необходимости скрывать то, что происходит от его матери, она появилась с Перкоцем в чашке с лекарством и объявила, что это Бенадрил, а затем прошептала Уэсу, что это действительно Перкоцет. Уис фактически оценил тщательный мониторинг и пропаганду своей матери, хотя он не был убежден, что избегать опиоидов во время его госпитализации было критически важным.
По-видимому, как и многие американские медсестры, Анека считала, что для пациентов важно «оставаться впереди боли», и отказ от этого представляет собой некачественный и бесчеловечный уход.
36 миллионов человек, которые пристрастились к опиоидам, включают медицинских работников, особенно медицинских сестер. Как подробно описано в « The Nurses: Year of Secrets, Drama and Miracles with the Heroes of the Hospital » Александрой Роббинс, медсестры [i] используют ряд тактик, чтобы украсть опиоиды у пациентов в больницах, домах престарелых и хосписах центры. Например, они должны «отбросить» (безопасно отказаться) от оставшихся обезболивающих препаратов пациентов, но медсестрам на удивление легко дать пациентам только часть того, что предписано для своих пациентов, и карман или отстреливать остальных. Некоторые даже признались, что убирают боль у пациентов.
У медсестер есть заклепочная заметка. Ян Стюарт, медсестра, которая 28 лет была сертифицирована в качестве медсестры-анестезиолога и стала президентом Американской ассоциации медсестер-анестезиологов и пользуется большим уважением и любовью своих коллег, страдала от зависимости от опиатов и умерла в возрасте 50 лет от передозировка опиатом. Пристрастие медсестры Стюарта начиналось с болеутоляющих средств, которые ей назначали после операции на спине. Так же, как главный герой «Голдфина» , [ii] роман Пулитцеровской премии 2013 года, люди могут казаться функционирующими относительно нормально, злоупотребляя или пристрастившись к опиоидам.
Ориентация на амбулаторных хирургов и стоматологов
За год до того, как я посетил Нэнси Том в Калифорнии, я провел небольшую ортопедическую операцию в автономном хирургическом центре. Во время процессов разгрузки медсестра вручила мне опиоидный рецепт, отметив, что лекарство «может вызвать сонливость». Никто не спрашивал меня, имел ли я или другие члены семьи историю злоупотребления психоактивными веществами или обсуждал другие меры предосторожности.
Желая «остаться впереди боли», как я часто слышал, рекомендуют медицинские работники, я принимал одну таблетку перед сном в течение первых двух ночей, но ни один в течение дня и никогда не испытывал более мягкого дискомфорта. Оглядываясь назад, снятие болеутоляющих средств было ненужным.
В том же году я увидел пародонтолог для имплантации зубов. Каждый раз я оцепенел и не чувствовал боли во время процедуры. Впоследствии пародонтолог сказал мне, что все пошло хорошо, пожал мне руку и повернул к помощнику. Каждый раз помощник подавал мне рецепт на опиоид. Когда я спросил о степени боли, мне сказали, что она должна быть «минимальной» и что я, вероятно, вернусь к работе немедленно. Каждый раз я принимал 800 мг Tylenol перед тем, как покинуть клинику. Я никогда не заполнял рецепты и не чувствовал боли.
Три раза в год мне давали ненужный опиоидный рецепт. Если бы я не был осведомлен о чрезмерном употреблении отпускаемых по рецепту лекарств и вообще предрасполагал избегать ненужных лекарств, я мог бы взять все опиоиды, предписанные моим хирургом и моими дантистами. Это не потому, что у меня необычная болевая толерантность. Близкий друг перенес одну и ту же ортопедическую операцию через несколько месяцев после меня, и он тоже не нуждался в каких-либо предписанных опиоидных препаратах.
Повышение безопасности пациентов
Лоренс Келменсон, MD, говорит, что рост эпидемии при использовании препаратов СДВГ, начавшийся в 1990-х годах, помог в распространении нынешней героиновой эпидемии. [I] Будучи психологом, который когда-то изучал последствия чрезмерного использования стимуляторов для СДВГ, я узнал, что назначение врача картина больше зависит от того, что делают его или ее коллеги, и по тому, что его или ее пациенты требуют, чем предлагают профессиональные рекомендации. [ii] Во время написания моей новой книги о медицинских ошибках в « Руководстве по выживанию для пациентов» мне напомнили, что это требует долгое время для информации, содержащейся в новых и пересмотренных медицинских руководствах, для перевода в рутинную клиническую практику … за исключением случаев, когда фармацевтические компании вступают в блестящие маркетинговые кампании. [iii] Этот момент также разъясняется в Deal Dealer, MD – книга о роли психиатрии в опиоидная эпидемия Анной Лембке, MD. [iv]
Очевидно, что когда фармацевтические компании вкладывают свои маркетинговые ноу-хау и доллары в работу, они безумно успешны в изменении ожиданий пациентов и поведения врача. Таким образом, самый быстрый способ восстановить безопасное использование опиоидного рецепта – настоять на том, чтобы фармацевтические компании, которые способствовали чрезмерному употреблению опиоидов, теперь создают банк денег для разработки мощных телевизионных, радио и печатных объявлений, бесплатных предложений по непрерывному образованию и исследований по реабилитации наркоманов.
Меры предосторожности: если усилия, предпринимаемые промышленностью для ликвидации опиоидной эпидемии, не контролируются людьми, не имеющими финансовых или репутационных связей с фармацевтическими компаниями, они вряд ли будут успешными.
Примечание. Эта история верна: однако, для конфиденциальности других людей, она включает в себя фиктивные имена и небольшую модификацию несущественных деталей. Этот блог впервые появился на Mad в Америке.
