Я писал в этом блоге о том, как в целом назначают антидепрессанты – среди наиболее часто используемых лекарств в мире, и как, в частности, я их использую. Ни один психиатр не сообщил мне другое мнение, либо комментируя непосредственно блог, либо лично – хотя я знаю, что у психиатров есть несколько разные способы использования этих препаратов. С другой стороны, ряд мирян не согласился с моими мнениями. Они разделяют равномерно, более или менее, между теми, кто считает, что эти препараты следует использовать в более общем плане, даже при умеренных случаях депрессии, а другие, которые считают, что эти наркотики не должны использоваться вообще или только как «последнее средство».
Я пишу этот блог уже более года; и много раз читатели не соглашались с тем, что я должен был сказать – об этических вопросах, политике, медикаментозном лечении, курсах определенных болезней и т. д. Я научился не спорить с ними. Они твердо придерживаются своих идей; и очевидно, что мы говорим друг о друге. Иногда читатели злятся на меня. Один человек сказал незабываемо в ответ на «Ребенка циклопов», что она надеялась, что я отправился прямо в ад, но только после того, как кто-то задушил меня и отрезал все мои пальцы. Я думаю, однако, что в связи с использованием антидепрессантов, важность понимания их должным образом требует, чтобы я сделал дальнейшую попытку объяснить их.
Антидепрессанты вступили в силу примерно в то же время, когда были использованы первые основные транквилизаторы – в середине 1950-х годов. До этого времени психическое заболевание было очень разрушительным для социальной структуры страны. Один из каждых двух больничных коек был занят психиатрическим пациентом. И больничная помощь была в целом ужасной. (См. Мое сообщение в блоге «Пути, которые раньше были до психоактивных лекарств»). Нередко депрессии среднего возраста приводили к постоянной институционализации.
Когда я был интернирован в 1959 году, ощущалось влияние этих новых наркотиков. Терапия электрошоком, которая была единственным успешным лечением тяжелой депрессии, использовалась несколько меньше. В те дни, до использования парализующих лекарств, ЭСТ вызывал явные судороги, которые, вероятно, вызывали бы сломанные кости. Препараты, казалось, работали менее надежно, но достаточно хорошо.
Я начал свою психиатрическую ординатуру в следующем году в Медицинском колледже Альберта Эйнштейна, который в то время считался одним из лучших отделений психиатрии. Старшие профессора были все психоаналитиками и по-прежнему находились под сильным влиянием этой традиции. Аналитически ориентированную терапию применяли для всех невротических состояний, а также для депрессии и даже для шизофрении. Эти врачи чувствовали бы себя смущенными, употребляя наркотики, о которых они признавали, что они мало знают. Некоторые из них считали, что антидепрессанты, даже если они могут быть эффективными, мешают настоящему пониманию пациента. Итак, мы должны были узнать о наркотиках у более старших жителей.
Четыре или пять лет спустя друг, Сэнди Глассман, который проводил исследования этих препаратов, прокомментировал мне, что было трудно установить их эффективность в контролируемых исследованиях – хотя он считал, как и большинство психиатров, этими препаратами , Следовательно, с этим оправданием существовала старая гвардия, которая продолжала лечить пациентов в очень престижных учреждениях без лекарств. Эта практика внезапно прекратилась еще несколько лет спустя, когда очень уважаемый институт был успешно подан в суд за то, что он не употреблял наркотики.
Эти препараты используются уже несколько десятилетий. Каждый врач, во всем мире, верит в них. Они не относятся к «последнему прибежищу». Плата за то, чтобы отложить эффективное лечение, в случае депрессии, самоубийства, среди прочих вещей. Мне напомнили эту нерешительность использовать наркотики аналогичной практики немецкими врачами, когда я служил там в армии в 1962 году. Им приходилось выплачивать из кармана лекарства для пациентов; поэтому, когда их пациенты заразились стрептококковым горлом, они ждали, смогут ли они стать лучше без пенициллина. И они обычно это делали. За исключением того, что определенное число страдает предсказуемо от ревматической лихорадки и заболевания почек в результате неразумного лечения этого состояния! Если эффективное лечение доступно для любого состояния, его следует использовать, не допуская возможности серьезных побочных эффектов, которых, к счастью, мало, в случае антидепрессантов.
Есть люди, которые боятся наркотиков – так же, как есть некоторые, кто боится вакцинации. Они знают людей лично, у которых были ужасные, кажется, реакции на этих агентов. Это называется «анекдотическими доказательствами» и, как известно, ненадежным – хотя и часто убедительным. Некоторые из этих испуганных людей верят в какой-то заговор между врачами и фармацевтическими компаниями, чтобы заработать деньги за счет пациентов. Но они тоже могут попасть в депрессию и оказаться вынужденными к лечению.
Другие слышали об эффективности этих препаратов из опыта друзей и приходят к лечению с ожиданием их предписания. Обычно психолог направил их на это лечение, иногда имея немедицинское мнение о том, какие препараты следует использовать. Тем не менее, иногда у пациента нет такой депрессии, когда указывается лечение наркотиками. Реже, психолог воздерживается от направления к психиатру, потому что он чувствует, что интенсивная психотерапия может достичь того же результата. Это неправда. Последствия иногда ужасные. Психотерапия и наркотики делают разные вещи. Они не могут заменить друг друга.
Большинство пациентов, которые приходят на лечение, склонны принимать консультацию врача, но по причинам, упомянутым выше, некоторые из них заранее решили, будут ли они принимать наркотики. Позвольте мне рассмотреть эти различные возможности для разногласий:
Пациент приходит к моему офису, страдающему от того, что я считаю серьезной депрессией. Он / она имеет «вегетативные симптомы», которые я описал в других статьях, и это показатель для антидепрессантов. Пациент говорит, что он хочет поправляться без наркотиков. Я объясняю свое мышление. Тем не менее, пациент продолжает чувствовать то же самое. Поэтому я склоняюсь к тому, чтобы подождать несколько недель, чтобы этот человек увидел, что никаких улучшений невозможно – если только я не думаю, что пациент является самоубийцей. В очень редких случаях, когда я не смог убедить пациента провести надлежащее лечение, я либо передам пациента в больницу – когда угроза самоубийства будет явной и немедленной, или, если она будет более тонкой, я откажусь продолжать лечение пациента. Один из таких пациентов вернулся к психологу-референту и убил себя через две недели.
Для меня совершенно необычно не убеждать пациента в том, что наркотики необходимы – в тех случаях, когда они, по сути, необходимы.
Часто я вижу пациента, который годами занимается антидепрессантами без суда над их отходом. Иногда я не могу понять, почему наркотики были начаты в первую очередь. Не у каждого депрессивного человека есть состояние (болезнь), которое будет реагировать на наркотики. Во всяком случае, их часто предписывают, потому что это так легко сделать. Если такой пациент хочет продолжить эти препараты, хотя я думаю, что они не нужны, я склонен идти навстречу ему / ей – по крайней мере на некоторое время. Точно так же, если кто-то решил начать принимать антидепрессанты, хотя я не думаю, что они указаны, я склонен идти вперед. Я рассказываю о двух важных побочных эффектах, вызванных серотинергическими антидепрессантами – некоторые люди набирают вес, а некоторые испытывают трудности с достижением оргазма. В противном случае лекарства обычно безопасны. Если тогда, они настаивают, я дам им испытание наркотиков-плацебо эффекты являются общими – и ждать, пока этот человек может быть убежден вместо того, чтобы предпринять психотерапию.
Редко (но это случилось на этой неделе), если пациент является беременной женщиной, я не буду юмором ее, отдав ей ненужные лекарства, которые она, возможно, пришла на лечение, ожидая принять. Существует маленький, но реальный риск для ребенка. Эта очень молодая женщина очень расстроена (не клинически подавлена). Сначала она расстроена фактом беременности, а затем разрывается между мной и ее акушером, которого она знала на протяжении всей жизни, и которая сейчас настаивает на том, что ей нужны антидепрессанты, несмотря на то, что я знаю, что я думаю иначе. Он сказал ей, что если она не возьмет эти лекарства, у нее будет больше шансов получить послеродовую депрессию. Он объединяет эту ложь, желая дать ей субклиническую дозу конкретного лекарства, которой было бы недостаточно, чтобы помочь ей, даже если она была в депрессии. В этом единственном случае я сказал пациенту, что если она решит принять эти лекарства, ей придется найти другого психиатра.
Короче говоря, если я вижу пациента, который очень боится наркотиков или боится не принимать наркотики, я стараюсь не казаться им самодержавным и несимпатичным человеком. Если я прав, истина станет очевидной для пациента в течение короткого периода времени. (c) Fredric Neuman 2013 Последующий блог доктора Ноймана на fredricneumanmd.com/blog
