Несколько лет назад моя шея внезапно попала в шок от кошмаров и давнишняя артритная проблема, которая, вероятно, усугублялась слишком большим количеством часов, проведенных на новом ноутбуке. В субъективной шкале от нуля до 10 (к сожалению, нет простого объективного теста на боль), даже малейшее неправильное движение – слишком быстро поворачивая голову или поднимая ручку с пола – придет моя боль, увеличивая с нуля до задыхание 10.
Сидеть в ресторане было агонией, если стол был слишком высоким – это заставило меня поднять руки и плечи. Так сидел в кино, глядя на экран. Переход от сидения к лежащему в постели был мучительным; просто нет способа сделать это с плохой шеей. Даже глупые мелочи, такие как наклон вперед, чтобы нарисовать мои ногти на ногах, стали невозможными.
По-видимому, меня ввели в растущую армию взрослых американцев, страдающих хронической болью. По данным Института медицины, я обнаружил, что нас 100 миллионов. Это было удивление номер один. Удивление номер два было то, что большинство из нас женщины. Никто действительно не знает, почему.
Конечно, есть культурные факторы. Женщинам «позволено» эмоционально относиться к своей боли, а мужчин часто нет, поэтому, возможно, женская боль получает больше внимания. Сложные гормональные факторы тоже. На работе также наблюдаются предвзятости, в том числе и абсурдный факт, что большинство основных нейронаучных работ по боковым путям проводится не только у крыс, но и у самцов крыс. Идите фигуру.
Ясно, что женщины и мужчины могут так по-разному реагировать как на боли, так и на обезболивающие препараты, которые, как генетический эксперт Университета Макгилла Джеффри Могил, только наполовину в шутку заявляют об этом, мы можем когда-нибудь иметь пилюли для женщин и синие таблетки для мужчин.
Вот что мы знаем. Согласно клиническим исследованиям, женщины чаще страдают хроническими болезненными состояниями, которые могут страдать от любого пола и сообщать о большей боли, чем мужчины с таким же состоянием, согласно исследованиям за последние 15 лет. (У женщин также более сильная боль, чем у мужчин, даже после тех же операций, таких как удаление зубов мудрости, удаление желчного пузыря, ремонт грыжи и хирургия бедра и колена).
В 2008 году, когда исследователи изучили показатели распространенности в 10 развитых и семи развивающихся странах, в выборке, которая включала 85 052 человека, они обнаружили, что распространенность любого хронического состояния боли составляет 45% среди женщин, против 31% среди мужчин.
В обзоре 2009 года исследователи из Университета Флориды обнаружили, что во всем мире у женщин возникает синдром раздраженной толстой кишки, больше фибромиалгии, больше головных болей (особенно мигреней), больше нейропатической боли (от повреждения самой нервной системы), больше остеоартрит и другие проблемы с челюстью, такие как ТМД, а также боль в мышцах и спине. В большом исследовании 2012 года (крупнейшем в своем роде) исследователи из Стэнфордского университета подтвердили эту картину.
И не только клинические болевые состояния выявляют неравное бремя страданий. Сексуальные различия также проявляются в лабораторных экспериментах, в которых люди добровольно позволяют ученым проверять свои ответы на болевые стимулы, хотя недавние исследования показывают, что эти различия более сложны, чем когда-то думали.
Исторически сложилось так, что женщины неоднократно оказывались более чувствительными к экспериментальным болевым стимулам, чем мужчины, – с более низкими болевыми порогами (то есть они сообщают о боли при более низких уровнях интенсивности стимула) и более низкой толерантностью (они не могут выдержать интенсивную болевую стимуляцию как долго ). Более поздняя работа показывает, что тип болевого раздражителя – тепло, холод, механическое давление, электрическая стимуляция, ишемическая боль (из турникет, отсекающих кровоснабжение) и другие методы – очень важны для попытки разделить половые различия.
В недавнем систематическом обзоре данных о лабораторных исследованиях на 10 лет канадские исследователи обнаружили, что мужчины и женщины имеют сопоставимые пороги для простуды и ишемической боли, но у женщин более низкие болевые пороги для боли, вызванной давлением, чем у мужчин. Непонятно почему. С точки зрения толерантности есть убедительные доказательства, что команда признала, что женщины терпят меньше тепла и холода, чем мужчины, но что толерантность к ишемической боли сопоставима у мужчин и женщин. Опять же, непонятно, почему.
Более насущный вопрос, конечно, для миллионов женщин, страдающих хронической болью, – это то, насколько хорошо их боль будет управляться, когда они обратятся за помощью.
Несколько исследований показывают, что когда женщины, страдающие хронической болью, обращаются за медицинской помощью в отделения неотложной помощи, им предлагаются сопоставимые дозы опиоидов («наркотики») в качестве мужчин и иногда на самом деле предлагаются более агрессивное лечение. Хроническая боль, кстати, не просто острая боль, которая не исчезает через несколько месяцев – это трансформация нервной системы, которая может буквально сжимать мозг.
Но многие другие исследования указывают на необходимость лечения хронической боли у женщин – образец, который соответствует общей картине дифференцированного ухода за мужчинами и женщинами. Например, при сердечных приступах группа канадских исследователей рассмотрела диаграммы из 142 мужчин и 81 женщины с сопоставимыми симптомами и сообщила в 2002 году, что мужчинам с большей вероятностью давали лекарства, снижающие уровень липидов, получали ангиограммы (чтобы обнаружить потенциально забитые кровеносные сосуды ) и провести операцию шунтирования коронарной артерии.
Другие данные свидетельствуют о том, что женщины также менее склонны к поступлению в отделения интенсивной терапии и получают определенные процедуры, например, накладывают на респиратор, как только они прибудут туда; они также более склонны умирать в ОИТ, в больнице или в течение года приема. В исследовании 2007 года в Род-Айленде было изучено 30 мужчин и 30 женщин, у которых была только операция по шунтированию коронарной артерии, и отслеживали лекарства, которые они получали. Исследователи были удивлены, обнаружив, что у мужчин были болеутоляющие препараты, а у женщин – седативные средства.
При хронических проблемах боли часто уменьшаются женские симптомы.
В умном исследовании 1999 года исследователи из Джорджтаунского университета сняли видеоролики с профессиональными актерами, изображающими людей с болью в груди. Исследователи показали видео более чем 700 врачам первичной медико-санитарной помощи и дали им данные о каждом гипотетическом пациенте. Врачи гораздо реже полагали, что у женщин с болью в груди болел сердечный приступ. Аналогичным образом, когда европейские исследователи рассматривали записи о 3 779 пациентах с сердечной недостаточностью, 42% из которых женщины, они обнаружили, что женщины не работали так тщательно. Это была одна и та же история в клинике Майо в 2000 году из 2271 мужчины и женщины, которые отправились в отделение неотложной помощи с болью в груди.
Конечно, боль в груди и сердечные приступы могут быть особенно сложными для диагностики, потому что женщины и мужчины склонны проявлять несколько другие симптомы. Но менее сложные медицинские проблемы, такие как боль в колене остеоартрита, проявляют тот же характер дифференцированного лечения.
По словам Мэри I. О'Коннор, бывшего олимпийского гребца, который сейчас возглавляет отдел ортопедической хирургии в клинике Майо в Джексонвилле, штат Флорида, в три раза меньше шансов получить нужную им замену бедра или колена. имейте операцию, они часто не делают так же хорошо, как мужчины, проблема, которую она называет «никогда не догоняющим синдромом».
Частью этого является то, что женщины обычно ждут дольше, чтобы провести операцию, доктор О'Коннор обнаружил, в отличие от мужчин, которые склонны искать хирургическое вмешательство до того, как их боль станет экстремальной. Сама операция одинаково выгодна для обоих полов, но поскольку у женщины обычно есть более развитое заболевание к тому времени, когда она получает операцию, результат часто не так хорош.
Здесь также может быть еще один фактор – бессознательное уклонение, которое может сделать врачей менее склонными рекомендовать хирургию женщине с умеренным артритом колена.
В исследовании 2008 года канадские исследователи рассмотрели этот вопрос, предложив 38 семейным врачам и 33 хирургам-ортопедам оценить одного «стандартизованного» или типичного мужчину-пациента и одного «стандартизованного» пациента с умеренным артритом коленного сустава. «Умеренный» означает степень артрита, в которой это решение, необходимо ли хирургическое вмешательство или нет.
Канадская команда обнаружила шансы хирурга, рекомендующего замену коленного сустава, в 22 раза выше, чем у самца.
Женщин подвергают недостаточной обработке при боли в животе, также показало исследование 2008 года. В Филадельфии врачи скорой помощи следили за 981 мужчиной и женщинами, которые прибыли с острой болью в животе. У мужчин и женщин были сходные показатели боли, но у женщин было значительно меньше шансов получить какие-либо обезболивающие препараты и на 15-3% меньше, чем у мужчин, для получения опиоидов. Женщинам также приходилось ждать дольше, прежде чем они получили лекарство от боли – в среднем 65 минут, по сравнению с 49 для мужчин. Рак и СПИД проявляют одинаковый характер: женщины с гораздо меньшей вероятностью, чем мужчины, получают адекватное лечение боли.
И рассмотрим это: в Швеции исследователи использовали модифицированную версию национального экзамена для молодых врачей, в которых описывались гипотетические пациенты с болью в шее. Некоторыми гипотетическими пациентами были мужчины и некоторые женщины; все они были описаны как водители автобусов, которые жили в напряженных семейных ситуациях. У стажеров, сдавших экзамен, чаще возникали проблемы с психосоциальными вопросами у женщин (что подразумевало психосоматическое происхождение боли), и, более вероятно, потребовало лабораторных тестов у мужчин. Женщины-стажеры были так же предвзяты, как мужчины.
Итак, если у женщин больше хронической боли, чем у мужчин, – и они это делают – очевидный вопрос: почему?
На самом базовом биологическом уровне очень эффективен экспрессия (активация) генов, включая гены, которые контролируют реакцию на боль-стимул-пол.
Например, у плодовых мух исследователи из Университета штата Северная Каролина показали, что мужчины и женщины отличаются выражением огромных 90% всех своих генов. Другими словами, для почти всех генов генома мухи секс играет значительную роль в том, насколько активен конкретный ген, т. Е. Насколько он «включен» и сколько роли он играет в животном физиологии и поведении. Изучение таких половых различий в экспрессии генов может помочь исследователям понять связанные с сексом различия в обработке боли.
Сексуальные гормоны также играют важную роль по-разному, когда мужчины и женщины испытывают боль, хотя гормональная связь оказывается кошмарно сложной для распутывания.
Понятно, что, поскольку маленькие дети, мальчики и девочки демонстрируют сопоставимые формы боли – до полового созревания. Как только половое созревание поражает, некоторые виды боли поразительно чаще встречаются у девочек. Даже когда распространенность проблемы боли одинакова у обоих полов, тяжесть боли часто более интенсивна у девочек, чем у мальчиков. Это особенно верно при мигрени. До полового созревания мальчики и девочки получают примерно одинаковое количество. После полового созревания распространенность составляет 18% для женщин и 6% или 7% для мужчин. Аналогичная картина имеет место для TMJ, заболевание височно-нижнечелюстного сустава, которое теперь называется TMD, как показали исследователи Университета Вашингтона.
В целом, многие исследователи считают, что тестостерон в целом защищает от боли, что проявляется в некоторых исследованиях крыс. Если новорожденных самцов крыс кастрируют, они не могут производить тестостерон позже, во время полового созревания. Результат? Животные становятся менее чувствительными к обезболивающим эффектам опиоида, морфина и, таким образом, становятся более восприимчивыми к боли. Если новорожденным крысам дают тестостерон, они получают лучшее облегчение боли от морфина. (Слово предостережения, однако. Неясно, насколько хорошо результаты боли у крыс переводят на людей.)
Но если роль тестостерона в боли относительно проста (больше тестостерона, меньше боли), роль эстрогена не что иное, как.
Генетические исследования показывают, что эстроген снижает активность одного из ведущих «генов боли», называемого COMT. Работа гена COMT заключается в том, чтобы избавиться от стрессовых гормонов, таких как адреналин. Это означает, что если активность COMT слишком низкая, организм также не может избавиться от стрессовых гормонов. И так как гормоны стресса действуют непосредственно на нервы, чтобы оживить боль, чистый результат эстрогена, действующего на COMT, больнее, по мнению исследователей из Университета Северной Каролины.
Другие исследования также поддерживают теорию боли «эстроген – это плохая». Подумайте, что происходит, когда транссексуалы принимают гормоны для улучшения сексуальных характеристик своего «нового» пола. В одном предварительном исследовании итальянские исследователи отслеживали транссексуалов-мужчин-женщин, которые должны принимать эстроген для улучшения женских половых характеристик. Они обнаружили, что примерно у одной трети развивается хроническая боль, особенно головные боли. Исследователи также рассматривали транссексуалов между мужчинами и мужчинами, которые должны принимать тестостерон для улучшения мужских характеристик; их хроническая боль снизилась.
Но, часто, все не так просто. Например, при менопаузе женские яичники прекращают откачивать эстроген. Для борьбы с симптомами, вызванными этим падением эстрогена, многие женщины начинают принимать экзогенный эстроген, т. Е. Эстроген не производится естественным путем в организме, а принимается как лекарственное средство. Если общая теория – то, что эстроген увеличивает боль, – это правда, вы бы ожидали, что прием экзогенного эстрогена (гормональная заместительная терапия) сделает боль хуже. Но по правде говоря, иногда экзогенный эстроген усиливает боль, иногда это не так, а иногда и делает его лучше.
И тогда возникает «катастрофическая» проблема. В целом исследования показывают, что женщины более склонны к катастрофизации, чем мужчины, то есть представить себе сценарии худшего случая и верить, что боль будет бесконечной. Тенденция к катастрофизации даже проявляется при сканировании мозга под названием fMRI. Например, в одном из исследований Университета Торонто исследователи показали, что, хотя катастрофизация не влияла на то, как мозг обрабатывал сенсорный аспект экспериментальной боли, он действительно активировал эмоциональные области мозга.
Катастрофирование на самом деле может быть научным поведением; девочки, больше, чем мальчики, похоже, забирают вербальные и невербальные катастрофические сигналы о боли со стороны своих матерей, говорит Лонни Зельцер, педиатрический анестезиолог из Лос-Анджелеса. Хорошая новость заключается в том, что исследования показывают, что когнитивная поведенческая терапия может помочь снизить склонность к катастрофизации.
Где все это оставляет женщин от боли?
В какой-то степени, в той же лодке, что и люди, страдающие от боли. Как мужчины, так и женщины часто должны быть чрезвычайно настойчивыми в поиске врача, который может помочь с их болью. Это потому, что большинство врачей не получают достаточного базового образования о боли в медицинской школе – грустный, но хорошо документированный факт.
Но женщины, я считаю, должны быть более настойчивыми, особенно если они чувствуют, что их боль увольняется как эмоциональная.
Я знаю, потому что это случилось со мной с первым врачом, к которому я пошел на мою боль в шее. Когда она, казалось, подразумевала, что у меня была эмоциональная тревога, мне показалось, что она буквально добавляет оскорбление к травме. Я оставил этого доктора и нашел другого человека, как это случилось, – кто мне поверил и поставил меня на путь лечения, который в конечном итоге сработал. К счастью, теперь я намного лучше.
Это эссе адаптировано из новой книги г-жи Форман «Нация в боли, исцеляющей нашу самую большую проблему со здоровьем», опубликованной издательством Oxford University Press. Эта статья изначально появилась в Wall Street Journal 1 февраля 2014 года.