Новый препарат Вальбеназин, одобренный FDA для поздней дискинезии
На этой неделе valbenazine стал первым в мире препаратом, одобренным Управлением по контролю за продуктами и лекарствами (FDA) для лечения поздней дискинезии. Сегодня Psych Unseen отвечает на некоторые вопросы о значимости этой новости.
Что такое поздняя дискинезия?
«Tardive dyskinesia» (TD) – это медицинский термин, который буквально означает «поздние аномальные движения» и специально используется для описания непроизвольного беспорядка движения, вызванного кумулятивным воздействием антипсихотических препаратов и других связанных с ними лекарств (включая некоторые антидепрессанты и лекарства, используемые для лечить тошноту, как прохлорперазин (Compazine®) или метоклопрамид (Reglan®)). Отсроченная дискинезия – это риск для тех, кто принимает эти типы лекарств, происходящих со скоростью до 1-5% в год воздействия.
Хотя термин ТД иногда используется в общих чертах для любых ненормальных движений, связанных с медициной, он более правильно или точно применяется к «хореообразным» движениям, которые определяются их короткой амплитудой, нерегулярностью и рывкой. Эти движения обычно встречаются на нижней грани с ударом губ, выступом языка или боковыми движениями челюсти, а также в руках и ногах с так называемыми «играми на фортепиано» или «гитарными играми» пальцы.
- Срочная потребность в трансформации психического здоровья
- Как упражнение уменьшает депрессию, беспокойство, цинизм и гнев
- Плата за фунты за облегчение депрессии
В популярной культуре Майкл Дж. Фокс изображал персонажа с TD в телешоу The Good Wife . Так как движения ТД могут напоминать движения, связанные с лекарствами, принятыми за болезнь Паркинсона, сценарий беспорядка в его характер дал шоу способ объяснить собственные движения актера.
В лучшем случае ТД обезображает и стигматизирует; в худшем случае это может нарушить моторную функцию, речь и даже дыхание (хотя это не опасно для жизни). Задержка дискинезии лучше всего контролировать путем профилактики, минимизируя ненужное воздействие антипсихотических препаратов и предписывая новые антипсихотические препараты второго поколения, которые, как представляется, имеют более низкий риск по сравнению с более старыми лекарствами. Однако, как только это происходит, это часто необратимо и никогда не было лекарств, специально одобренных FDA для лечения ТД.
Что такое валбазин?
Вальбеназин является «ингибитором везикулярного моноаминового транспортера 2 (VMAT2)», который действует, уменьшая высвобождение «пресинаптического» дофамина, так что в целом в промежутке между концами нейронов, где они общаются друг с другом, присутствует меньше дофамина. Поскольку TD был концептуализирован как вызванный долгосрочным воздействием антипсихотических препаратов, которые блокируют передачу дофамина между нейронами, приводящее к состоянию сверхчувствительности дофамина, считалось, что влияние валбеназина на высвобождение дофамина может уменьшить эффекты этой сверхчувствительности. Кроме того, возможно, что, уменьшив высвобождение допамина, валбеназин может помочь с психотическими симптомами, которые чаще встречаются, когда между нейронами «слишком много» допамина, например, когда кто-то употребляет кокаин или метамфетамины или когда пациенты с болезнью Паркинсона принимать допамин в качестве лекарственного средства в виде L-допа.
Valbenazine не является первым в истории ингибитором VMAT2, который одобряется FDA, это всего лишь первый в истории ингибитор VMAT2, одобренный для лечения TD. Tetrabenazine (торговое название Xenazine®) и deutetrabenazine (торговое название Austedo®) являются двумя другими ингибиторами VMAT2, уже одобренными FDA для болезни Хантингтона (генетическое расстройство, которое, подобно TD, также включает хореообразные движения). Предполагается, что деутетрабеназин будет также одобрен для лечения ТД в конце этого года. Между тем, хотя valbenazine только что был одобрен FDA, он еще не был выпущен компанией, которая его производит. Предполагается, что Neurocrine Biosciences выпустит вальбеназин в ближайшем будущем под торговым названием Igrezza®.
Что свидетельствуют данные о валбеназине как лечении поздней дискинезии?
Основное исследование, которое привело к одобрению FDA валбаназина, недавно было опубликовано онлайн в Американском журнале психиатрии . 2 Исследование было 6-недельным, двойным слепым плацебо-контролируемым исследованием с двумя различными дозами валбеназина (40 мг / день и 80 мг / сут), добавленным к существующему лечению другими психиатрическими препаратами. Объекты исследования состояли из 225 взрослых с психическими заболеваниями, но стабильные психиатрические симптомы и диагноз ТД. Основным результатом исследования был общий балл по шкале аномальных недобровольных движений (AIMS), используемый для количественной оценки тяжести TD.
В конце 6 недель пациенты, получавшие валбеназин 80 мг / день, значительно лучше, чем те, которые получали плацебо с точки зрения улучшения их оценки AIMS. В среднем испытуемые с более высокой дозой valbenazine улучшались примерно на 3 пункта по AIMS, и около 40% этих пациентов имели как минимум 50% -ное снижение показателя AIMS.
Побочные эффекты были мягкими, с седацией и сухостью во рту единственными неблагоприятными событиями, имевшими место у более чем 5% пациентов, получавших валбаназин. Суицидальное мышление было зарегистрировано у небольшого числа лиц, подвергшихся лечению, но было менее частым, чем у пациентов, получавших плацебо.
Оправдана ли шутка вокруг валбеназина?
В клиническом исследовании «статистическая значимость» является стандартным эталоном для определения того, лучше ли новое лечение, чем никакое лекарство (плацебо). В этом исследовании статистическая значимость была достигнута для более высокой дозы valbenazine, но среднее улучшение TD, измеренное AIMS, было скромным только в 3 баллах, оставив открытым вопрос о том, является ли эта степень изменения «клинической значимой» или вероятной иметь значимое влияние на симптомы ТД.
Авторы исследования комментируют этот вопрос в своем обсуждении, но на клиническое значение можно реально ответить только на уровне индивидуума, а не на основе средних показателей. Например, средний балл AIMS для предметов исследования составлял около 10. С общим счетом в AIMS, который может варьироваться от 0 до 28 в степени тяжести, среднее улучшение на 3 балла может иметь сомнительное клиническое значение, и действительно, большинство пациентов на самом высоком уровне доза valbenazine только улучшилась на 10-30% на AIMS. Но эти средние не учитывают индивидуальные ответы – как упоминалось выше, 40% пациентов, получавших более высокую дозу валбеназина, улучшились на 50%, а некоторые улучшились на целых 60-90%. Такой ответ, скорее всего, будет клинически значимым.
Tetrabenazine и deutetrabenazine, другие ингибиторы VMAT2, одобренные FDA, несут «предупреждения о черных ящиках» для суицидальности и депрессии у пациентов с болезнью Хантингтона, поэтому эффект валбеназина на психиатрические симптомы тщательно контролировался в этом исследовании. Как уже отмечалось, суицидальность чаще встречалась с субъектами по валбаназину по сравнению с плацебо, и ни один пациент не сообщал о депрессии как побочный эффект. Оценки, которые измеряли изменения в настроении и психотических симптомах, не ухудшались при активном лечении. Поэтому предварительные данные этого краткосрочного исследования свидетельствуют о том, что валбаназин относительно безопасен для пациентов с психическими заболеваниями.
Каждый пациент с поздней дискинезией заслуживает суда над валбаназином?
Для психиатров и других назначающих врачей клиник решает, следует ли начинать новый препарат, всегда основывается на анализе потенциальных рисков и преимуществ. Хотя влияние валбеназина на ТД для среднего пациента представляется умеренным, пациенты с клинически значимым ТД заслуживают исследования валбаназина, пока известные риски остаются минимальными. Если предположение о том, что valbenazine может оказать благотворное влияние на психотические симптомы, оказывается верным, тогда это даст дополнительное обоснование, чтобы попробовать valbenazine в качестве дополнительного варианта лечения для тех, у кого TD.
При принятии решения о том, следует ли попробовать новое лекарство, важно также рассмотреть, как он сравнивается с другими вариантами лечения. В то время как никакие другие лекарства, которые когда-либо одобряли FDA для лечения ТД, некоторые из них продемонстрировали свое обещание, а некоторые из них обычно используются через «внебиржевой» рецепт. Например, антипсихотический препарат клозапин, по-видимому, эффективен для ТД и, в частности, для варианта, называемого «поздняя дистония». Из-за его серьезных и потенциально опасных для жизни побочных эффектов клозапин является только одобренным FDA для пациентов с «рефрактерным режимом лечения», шизофрении, которые не ответили на другие антипсихотические препараты. Для пациентов с рефрактерной шизофренией, у которых сохраняются и тревожные психотические симптомы, а также страдают от ТД, клозапин следует рассматривать как вариант лечения. Как клозапин может сравниться с валбеназином для лечения ТД, требует прямого исследования «голова к голове».
Tetrabenazine и deutetrabenazine являются другими ингибиторами VMAT2, одобренными FDA для болезни Хантингтона, но в отличие от valbenazine, они не одобрены для TD и имеют предупреждения «черного ящика», которые следует учитывать при взвешивании рисков против потенциальных преимуществ.
Сколько пациентов с ТД должно пройти пробную версию валбаназина, это буквально «вопрос в миллион долларов». Валбеназин еще не выпущен, но, как и любой новый препарат, он, вероятно, будет стоить дорого, когда дело доходит до рынка. Рекомендация valbenazine для отдельного пациента – относительно простое решение для клинициста, но в рамках более широкого спектра медицинских услуг финансовые затраты на новое лекарство должны оцениваться с учетом его скромных средних преимуществ. Хотя распространенность ТД не была хорошо оценена, большое количество людей в США, получавших антипсихотические препараты по той или иной причине, указывает на то, что число людей с ТД может быть измерено в сотнях тысяч (в одном исследовании сообщалось о ставка в размере 1,8 на 1000 человек 2 ). Это означает, что потенциальный рынок валбеназина является значительным, особенно если некоторые клиницисты начинают использовать «вальбаназин» без рецепта для не только лечения ТД, но и профилактики. Потенциальный размер рынка для valbenazine заключается в том, почему фармацевтическая компания столкнулась с трудностями и затратами на разработку первого в мире одобренного FDA лечения TD, но оставляет открытым вопрос о финансовых последствиях запуска такого большого числа пациентов на новый препарат. Системы здравоохранения, страховые компании и правительственные учреждения должны будут задуматься об этом в ближайшие месяцы.
Автор не сообщает о конфликте интересов, связанного с предметом этого блога, в том числе не связан с нейрокрайнскими биологическими науками или любой другой фармацевтической компанией.
_____
Д-р Джо Пьер и Psych Unseen можно следить за Facebook и Twitter.
