«Дисфигурирующий погром» рака Cachexia

Отмирание: смертельные последствия усталости и истощения.

Часть игры с знаком Зодиака Рака, середина XII века, Франция. Символ, связанный с опухолями-опухшими венами, такими как крабовые конечности

Источник: Музей искусств Метрополитен, Нью-Йорк, общественное достояние. Кредит: Фонд Пфайффер, 2012

«У меня нет тела. Я – тело », – написал Кристофер Хитченс, поставленный диагноз рака пищевода и потерявший 14 фунтов, что никакое количество кормов для кормления не могло исправить в его последнем мемуаре« Смертность ». (2014). Прижимая к холодильнику, он стал «как вынужденный марш». Он продолжил: «Вы теряете вес, но рак не интересует ваш ствол. Он хочет твоей мускулатуры ». С беспощадной жестокостью его рак дал ему« кишку, изнурительную тошноту на совершенно пустом желудке »и« двойной крест, ощущающий острый голод, боясь даже запаха пищи ». Аналогично, доктор Пол Каланити , нейрохирург и сам, умирающий от рака легких в стадии IV, написал в своей книге « Когда дыхание становится воздухом» (2016), как он страдал от «глубокой усталости костей» после химиотерапии и чувствовал «засохшее»: «Я мог видеть, что мои кости против моя кожа, живой рентген ».

Умиротворенная молодость, бронза, 1-й век до н.э. / 1-й н.э. Те, у кого есть кахексия, присутствуют со слабостью и «увядшим» взглядом.

Источник: Коллекции Думбартон-Окс, Вашингтон, округ Колумбия. используется с разрешения на научную работу

Это описания рака кахексии – от греческого языка для «плохого состояния». Cachexia вызывает истощение организма и возникает из-за дисбаланса анаболических и катаболических процессов организма. Это может произойти при других хронических, изнурительных заболеваниях, таких как СПИД, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и сердечные заболевания (Penet and Bhujwalla, Cancer Journal , 2015), но чаще всего ассоциируется с прогрессирующим раком, где он влияет на 60-80 процентов пациентов и «непосредственно замешаны» в 20 процентах «впечатляюще жалких смертей» (Sontag, Illness as Metaphor , 1989) от рака. (Вайткус и Цели, Experimental Biology and Medicine , 2017). Половина всех смертей от рака во всем мире – около 8,2 миллиона в год – объясняется раковыми заболеваниями (например, поджелудочной, пищеводной, легочной, печеночной, колоректальной), которые чаще всего связаны с кахексией. (Baracos et al, Nature Reviews , 2018). Почти любой вид рака может быть связан с кахексией. (Вайткус и Цели, 2017)

На протяжении многих лет было много определений кахексии, но тот, который обычно, но все еще не используется повсеместно, был определен Fearon и его коллегами ( Lancet Oncology , 2011): мультифакториальный синдром, определяемый постоянной потерей скелетных мышц с сопровождающим или без сопровождения потеря жира, которая не может быть отменена традиционной питательной поддержкой и может привести к прогрессирующим функциональным нарушениям. По сути, cachexia создает то, что некоторые исследователи называют метаболическим хаосом. (Tsoli and Robertson, Trends of Endocrinology and Metabolism , 2013). Сопутствующая усталость и анорексия, то есть сокращение потребления пищи, пациент может испытать резкий спад, как физически, так и психологически, в его или ее качестве жизни. Несколько факторов могут привести к анорексии, включая тошноту, изменения вкуса и запаха, обструкцию GI, мальабсорбцию, рвоту, диарею, эффекты химиотерапии и даже тревогу и депрессию. (Ryan et al, Proceedings of the Nutrition Society , 2016). Кроме того, анорексия может быть вызвана веществами, высвобождаемыми опухолями, то есть провоспалительными цитокинами, иногда называемыми «опухоринками» (Tsoli and Robertson, 2013), такими как интерлейкин 1 или 6 и фактор некроза опухоли альфа, среди многих других. Некоторые опухоли непосредственно влияют на метаболизм цинка, сопровождающийся негативным воздействием на потребление пищи. (Ezeoke and Morley, Journal of Cachexia, Sarcopenia, and Muscle, 2015)

Сальвадор Дали, «Рак», из «Знаков Зодиака», 1967, литографии из оригинальных гуашей. «Поэтическая лицензия» Дали – больше похожа на омара!

Источник: Коллекция Музея Дали, Санкт-Петербург, Ф. используется с щедрым разрешением. Авторское право Сальвадор Дали. Фундасио Гала-Сальвадор Дали (Общество прав художников), 2018 год

Fearon et al (2011) отметили, что кахексия может возникать в континууме и представляет собой «спектр состояний» (Ryan et al., 2016). Иногда «существенная» непреднамеренная потеря веса происходит даже до диагностики рака в синдроме до кахексии , с ранними клиническими и метаболическими признаками, включая нарушение толерантности к глюкозе, анемии и общего воспаления. Если возникает рефрактерная кахексия , часто существует ожидаемая продолжительность жизни менее 3 месяцев. Механизмы, которые приводят к смертности, включают сердечную аритмию, дисбаланс электролитов, проблемы с дыханием из-за мышечной слабости, аспирационной пневмонии, сепсиса и т. Д. (Baracos et al, 2018)

Австрийский художник Эгон Шиле, «Обнаженная автопортрет, гримасничая», 1910, Музей Альбертины, Вена. ,

Источник: Wikimedia Commons / Public Domain

Риск прогрессирования может варьироваться от одного пациента к другому (и некоторые пациенты генетически более устойчивы к развитию кахексии, чем другие) и могут зависеть от типа рака, стадии, времени диагностики, состава тела, наличия системного воспаления, уменьшения пищи, особенно белка, потребления и даже микроорганизмов кишечника. (Loumaye and Thissen, Clinical Biochemistry , 2017). Исследователи сомневаются в том, является ли всякая кахексия одинаковой, поскольку кахексия может развиваться из специфических для конкретного заболевания, специфичных для лечения или специфических для тканей механизмов. (Kays et al., Journal of Cachexia, Sarcopenia and Muscle , 2018). Другие аспекты, связанные с диагнозом, включают непреднамеренную потерю веса более чем на 5 процентов в течение шести месяцев или индекс массы тела (ИМТ) менее 20 кг / м , ² Fearon et al, 2011, тем не менее, подчеркивают, что клиницисты не должны просто сосредоточиться на потере веса, а скорее на саркопении , т. Е. Потере мышц, при уменьшении мышечной массы и потери силы. Кроме того, с потерей мышечной массы , пациенты более восприимчивы к токсическим эффектам лечения, с возможностью «передозировки».

Мастер Верхнего Рейна, «Покойные влюбленные, смерть и похоть», 16-й век.

Источник: Musee du Strasbourg, общественное достояние

Обнаружение кахексии, однако, может быть затруднено, потому что мышечная масса может значительно различаться среди популяций, и нет биомаркера (на сегодняшний день), который очень специфичен для обнаружения потери скелетных мышц. (Loumaye and Thissen, 2017). Кроме того, BMI не является точной мерой состава тела и не измеряет мышцы: люди с одинаковым BMI могут иметь очень разные композиции тела. (Caan et al., Cancer Research , 2018). Мышцы могут оцениваться с помощью КТ или DXA (используется для оценки плотности костной ткани), но они могут подвергать пациентов дополнительной радиационной облучении. (Loumaye and Thissen, 2017)

Как ни странно, то, что также делает диагноз особенно сложным в последние годы, заключается в том, что у 40-60% пациентов избыточный вес или ожирение в то время, когда у них диагностирован рак. (Prado et al, Proceedings of the Nutrition Society , 2016; Schwarz et al., BMC Cancer , 2017). Фактически, многие виды рака – возможно, от 15 до 45 процентов – считаются непосредственно связанными с ожирением. (Ryan et al., 2016). В результате у пациентов может быть «тяжелое истощение» скелетной мышцы, которая остается необнаруженной, и с этим «восходящим сдвигом» в ИМТ диагноз кахексии становится намного менее ясным. (Baracos et al., 2018). Кроме того, лица с повышенной жировой тканью могут подвергаться риску токсичности для химиотерапии, потому что некоторые препараты являются липофильными с более длительным периодом полувыведения. (Ryan et al, 2016)

Другой автопортрет Эгона Шиле. Многие рисунки Шиле показывают, что взгляд в кешках.

Источник: Wikimedia Commons / Public Domain

Цель лечения – сохранить мышцы и стабилизировать вес. Ранняя диагностика и тщательный мониторинг веса особенно важны, поскольку в отличие от голодания, когда повышенное потребление пищи изменяет состояние, кахексия не полностью обратима. (Schwarz et al., 2017). Пациенты часто требуют «активного управления питанием», включая использование кормления и / или внутривенного вскармливания, либо центральной, либо периферической веной. (Baracos et al., 2018). К сожалению, врачи часто не знают достаточно о конкретных потребностях в питании для пациентов с раком и еще меньше знают об этих требованиях для тех, кто также страдает ожирением. (Ryan et al., 2016). Также рекомендуется использовать режим упражнений с использованием аэробных упражнений и упражнений на сопротивление, но клиницисты ценят, что пациенты часто слишком ослаблены, чтобы их соблюдать. (Baracos et al., 2018). Некоторые орксигенные лекарства / препараты были опробованы, но нет убедительных данных. Недавний резкий обзор использования «голодного гормона» грелина нашел исследование результатов, связанных с весом тела и потреблением пищи «очень низкого качества», из-за плохой методологии, неадекватного представления данных и небольших размеров выборки. (Khatib et al., Cochrane Database of Systematic Reviews, 2018). Другие лекарства, которые могут быть стимуляторами аппетита, оказывают неблагоприятное воздействие, например, кортикостероиды, которые могут увеличить риск тромбоэмболии или даже вызвать атрофию мышц. (Baracos et al, 2018)

Питер Брейгель Старший, «Борьба между карнавалом и Великим постам» (деталь), 1559.

Источник: Художественно-исторический музей, Вена, общественное достояние

Итог : Есть еще много неотвеченных вопросов о сложных механизмах, связанных с кахексией. Диагноз должен быть сделан как можно раньше, но часто делается более сложным, потому что нет универсально согласованного определения или каких-либо биомаркеров, специфичных для кахексии, и многие пациенты с диагнозом рака, по иронии судьбы, имеют избыточный вес или ожирение и имеют «загадочную кахексию». Tsoli and Robertson, 2013). Рак кахексии оставляет пациента физически и психологически ослабленным, так как он создает свой метаболический хаос. На сегодняшний день нет основанных на фактических данных методов лечения.

Примечание . Мое название Disfiguring Mayhem происходит из цитаты Марка Твена, 1870 г., написанной в газете в Вирджинии (и не имеющей никакого отношения к раку или кахексии). Mayhem от корня «до калеки».

Ханс Мемлинг, Деталь из «Триптиха с Последним Судом», 1467-71.

Источник: Гданьск, Muzeum Narodowe, общественное достояние