Помощь психиатрическому отделению

Через полвека Medicaid ослабляет исключение IMD.

Почти в каждом штате страны предложение стационарной психиатрической помощи является недостаточным для удовлетворения спроса. В опросе 2006 года 34 государственных органа охраны психического здоровья сообщили о нехватке коек для неотложной психиатрической помощи. [1] Нехватка означает, что пациенты, которые входят в отделение неотложной помощи с острым психиатрическим кризисом, могут ждать кровати в течение нескольких дней или недель, заключенные, которые имеют право на психиатрическую помощь, могут ждать в тюрьме в течение нескольких месяцев, прежде чем кровать станет доступной, и пациенты, которые помещены в психиатрическую больницу часто освобождают слишком рано, чтобы освободить место для других пациентов. В опросе, проведенном в 2014 году, 19 государственных директоров по вопросам психического здоровья заявили, что судебная система нашла их неуважительными или угрожающими за невозможность своевременного помещения заключенных в психиатрические больницы [2].

Источник: Пабло Падилья / Unsplash

Сегодня в государственных психиатрических больницах США насчитывается менее 40 000 койко-мест по сравнению с более чем 550 000 койко-мест в 1955 году. Несмотря на нехватку, количество койко-мест продолжает сокращаться – с 13% с 2010 года. [2] В результате тысячи людей с серьезными психическими заболеваниями живут на улицах, в тюрьмах или в семьях, которые плохо оснащены для борьбы с острыми симптомами психических заболеваний. Почему штаты не приняли меры для решения этой проблемы? Почему мы не предоставляем адекватные условия для этих отчаянно больных людей?

• Гражданское образование в 21 веке
• Замечательная миссис Э.
• Когда мы перестали разговаривать друг с другом?
• Я не могу перестать любить тебя, поэтому я буду клонировать тебя, чтобы ты был рядом
• Дети приклеены к экранам? Научите их искусству беседы.

IMD исключение

Частично проблема заключается в положении, включенном в закон 1965 года, в котором были установлены программы Medicare и Medicaid, известные как исключение IMD. Исключение запрещает федеральным фондам, участвующим в программе Medicaid, оплачивать лечение в учреждении по психическим заболеваниям (IMD). (IMD определяется как стационарное учреждение с более чем 16 кроватями, в котором у большинства пациентов диагностировано тяжелое психическое заболевание.) Другими словами, если лицо, имеющее право на Медикейд, с серьезным психическим заболеванием проходит лечение в сообществе В амбулаторных условиях или в домах престарелых штат получает федеральные соответствующие средства для оплаты их ухода. Если одно и то же лицо помещается в государственную психиатрическую больницу, государство несет 100 процентов расходов.

Реакция на финансовые стимулы в Medicaid была драматичной. В период с 1965 по 1975 год количество стационарных больных в государственных больницах сократилось почти на 60 процентов. [3] Исход из стационарной психиатрической помощи продолжается и по сей день, чему способствуют изменяющиеся правовые стандарты принудительной приверженности и ошибочное убеждение в том, что лица с острыми симптомами серьезного психического заболевания могут адекватно лечиться в обществе. Итак, мы оказались в 2019 году, имея слишком мало психиатрических коек, слишком много бездомных на улицах и слишком много людей с серьезными психическими заболеваниями в тюрьме, а не в больнице. Однако ситуация может измениться.

CMS выпускает новые правила

В ноябре 2018 года Центры услуг Medicare и Medicaid (CMS) выпустили новое руководство, касающееся исключения из IMD. Теперь штаты могут подать заявку на отказ от получения соответствующих средств Medicaid для стационарного пребывания в психиатрических больницах на срок до 30 дней. [4] Такие отказы ранее использовались для покрытия стационарного лечения лиц с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ. Новое постановление, однако, отмечает, что впервые соответствующие средства Medicaid могут использоваться для покрытия стационарного ухода за людьми с серьезными психическими заболеваниями в IMD.

Мы можем с оптимизмом смотреть на то, что изменение политики приведет к заметному улучшению качества медицинской помощи, доступной людям с наиболее серьезными психическими заболеваниями. Medicaid является единственным крупнейшим плательщиком услуг по охране психического здоровья в США. Таким образом, исключение IMD отрезало столь необходимый источник финансирования стационарной психиатрической помощи и, по крайней мере, частично отвечает за текущий дефицит стационарных коек. Согласно новому руководству, у штатов есть источник финансирования, который может помочь им расширить возможности лечения пациентов с серьезными психическими заболеваниями в учреждении, которое специализируется на психиатрической помощи.

Руководство не предусматривает финансирование для долгосрочного пребывания в психиатрической больнице, и нет необходимости возвращаться к тому времени, когда пациенты с психическими заболеваниями были госпитализированы на месяцы, или годы, или на всю жизнь. Тем не менее, общественная помощь при серьезных психических заболеваниях часто терпит неудачу, потому что человек не признает, что он болен, и не придерживается режима приема лекарств. Две-три недели регулярного приема антипсихотических препаратов в условиях стационара могут облегчить острые симптомы психического заболевания у многих пациентов. Руководство предоставляет финансирование на срок до 30 дней, которого должно быть достаточно для стабилизации симптомов у тех, кто реагирует на лечение.

Почему это заняло 50 с лишним лет?

Источник: Мэри Беттини Бланк / Pixabay

Когда в 1965 году был принят закон об учреждении Medicaid, репутация государственных психиатрических больниц была на рекордно низком уровне. Из-за нехватки средств и нехватки персонала помощь, оказываемая пациентам, часто варьировалась от бедной до бесчеловечной, несмотря на усилия многих преданных врачей и персонала. Адвокаты утверждали, что прогноз для пациентов улучшится, если они будут жить и получать лечение в своем сообществе. Мечта состояла в том, что пациенты будут выписаны из больниц и вернутся к своим семьям. Их помощь будет оказываться амбулаторно в финансируемых из федерального бюджета общинных психиатрических центрах.

К сожалению, модель общественного ухода не развивалась, как планировалось. Многие пациенты, которые были выписаны из государственных больниц, не имели семьи; у многих других были семьи, которые не были оборудованы для ухода за пациентом дома. Только крошечная часть выписанных пациентов попала в общественный центр психического здоровья. За пределами больницы многие пациенты прекратили принимать лекарства, поэтому их острые симптомы вернулись. Тысячи бывших психически больных оказались на улицах или в тюрьме после того, как девиантное поведение вызвало столкновение с системой правосудия. Мечта рухнула, но исключение IMD продолжалось. (Людям и федеральным агентствам трудно признать, что они допустили ошибку, и еще сложнее изменить курс.)

Мы можем быть благодарны, что CMS оказал помощь людям с серьезными психическими заболеваниями и их семьям. Через 54 года федеральное правительство прекратило дискриминацию психиатрических больниц в рамках программы Medicaid.

Рекомендации

[1] Шарфштейн С.С., Дикерсон Ф.Б. «Больничная психиатрия для двадцать первого века». Health Affairs 28 (2009): 686.

[2] Оллов М. «На фоне нехватки психиатрических коек психически больное лицо долго ждет лечения». PBS News Hour (2 августа 2016 г.). Получено с https://www.pbs.org/newshour/nation/amid-shortage-psychiatric-beds-mentally-ill-face-long-waits-treatment.

[3] Гронфейн В. «Психотропные препараты и истоки деинституционализации». Социальные проблемы 32 (1985): 440.

[4] CMS.gov Отдел новостей. «CMS объявляет о новой возможности демонстрации Medicaid для расширения услуг по охране психического здоровья». Центры Medicare и Medicaid (13 ноября 2018 г.). Получено с https://www.cms.gov/newsroom/press-releases/cms-announces-new-medicaid-demonstration-opportunity-expand-mental-health-treatment-services.