Моя обеспокоенность в отношении ранних профилактических и интервенционных центров в Австралии (EPPIC) вызвала сильное мнение с обеих сторон. Лучшая защита программы EPPIC исходит от выдающегося исследователя в этой области, д-ра Элисон Юнг:
«Д-р Фрэнсис делает некоторые обоснованные замечания об опасностях попыток обнаружить и вмешаться в молодых людей, которые могут подвергаться риску психотического расстройства. Это была моя область исследований за последние 15 лет, и я хорошо осведомлен о проблемах: проблемы ложного определения людей, которые на самом деле не являются
препсихотика, стигма, маркировка, ненужные и потенциально опасные
лечения, включая лекарства, чтобы назвать несколько. По этим причинам мы имеем
выступают против включения «синдрома риска психоза» или ослабленного
Синдром психоза "в DSM-5.
Тем не менее, д-р Фрэнсис вводит в заблуждение обнаружение и лечение людей до психоза (стратегия сверхвысокого риска) с помощью модели раннего психотического предупреждения и вмешательства (EPPIC). Модель EPPIC относится к молодым людям с установленными психотическими расстройствами. Лица входят в программу EPPIC, если они находятся в течение первых 12 месяцев после начала первого эпизода психоза. EPPIC направлена на предотвращение вторичной заболеваемости и инвалидности. Считается, что большое ухудшение, связанное с психотическими расстройствами, связано с психосоциальными трудностями, включая депрессию и деморализацию, страх перед рецидивом, употребление психоактивных веществ, потерю однополых и семейных сетей, а также нарушение образования или занятости. Благодаря основанным на доказательствах методам лечения, таким как антипсихотические препараты с низкой дозой, когнитивная терапия,
вовлечение семьи и внимание к проблемам восстановления, таким как профессиональное
вмешательство, EPPIC пытается минимизировать эти психосоциальные проблемы и предотвратить дальнейшую инвалидность. Это «профилактическая» часть EPPIC
имя."
Многие австралийские противники EPPIC гораздо менее оптимистичны в отношении своей разумности и огромных и неожиданных инвестиций, которые потребуются. Они опасаются, что доставка программ EPPIC на местах может радикально отойти от видения д-ра Юнга своих правильных целей и методов. Что гарантирует, что практикующие EPPIC будут ограничиваться только хорошо зарекомендовавшими себя пациентами с шизофренией первого перерыва, то есть теми, у кого может быть низкий уровень ложных срабатываний, явная потребность в лечении и справедливые шансы извлечь из этого выгоду. EPPIC может легко перейти к более амбициозной интерпретации своего мандата «Профилактика» – сознательно или бессознательно расширять свои усилия на гораздо более неопределенный и опасный ландшафт «синдрома риска психоза». Противники требуют четких указаний, которые ограничивают центры пациентами с точно диагностированными психотическими эпизодами. Они хотят быть уверенными, что центры не могут самостоятельно решить, что препсихотические люди – честная игра?
И этот вопрос становится еще более сложным, когда он переводится на неопределенности фактической клинической практики. Граница между «препсихотическими» и «психотическими» иногда бывает очень нечеткой и много в глазах смотрящего (особенно когда подростки также злоупотребляют наркотиками, которые изменяют психику, как это часто бывает). Для удовлетворения требований приемлемости к услугам у нетерпеливых клиницистов может даже возникнуть порочный стимул преждевременно маркировать неясные граничные случаи как шизофреники, повышая тем самым ложноположительную норму и увеличивая риск стигмы и вредного обращения.
Оппоненты также испытывают серьезную озабоченность по поводу скорости, объема, размера и огромного финансирования EPPIC. Они задаются вопросом, имеет ли смысл скачкообразно скачкообразно скатиться к дорогостоящей и недоказанной национальной модели профилактики, основанной только на весьма ограниченных результатах результатов, которые могут быть подвергнуты различным интерпретациям и не могут вообще хорошо обобщаться в реальном мире. Не было бы разумнее заложить более прочную основу для исследований и опыта, путем небольших, устойчивых шагов, чтобы определить, насколько хорошо модель переживает перевод от исследований к национальной политике.
Оппоненты также обеспокоены тем, что пациенты, явно нуждающиеся в услугах по охране психического здоровья, которые доказали свою эффективность, будут лишены их из-за нерационального распределения огромного бюджета на практически незапланированный профилактический проект. Если (возможно) первый разрыв подростков получат огромное финансирование, как это снизит доступность лечения по дороге для людей с четко выраженной шизофренией, которые определенно нуждаются в помощи. Является ли недоказанный предотвращающий хвост вилкой проверенной собаки?
Д-р МакГорри является руководящим духом и движущей силой повестки дня EPPIC. Его позиции по диагностике и лечению «препсихотического риска» развивались на протяжении многих лет. Крайне важно, чтобы программы EPPIC были совершенно ясны в отношении их миссии, пределов их компетенции и методов их реализации. Поэтому было бы чрезвычайно полезно, если бы д-р МакГорри предоставил ясные ответы, изложив свои текущие позиции по следующим семи вопросам:
1) Согласен ли доктор МакГорри с доктором Юнгом, что «синдром риска психоза» является неуместной и рискованной целью для центров EPPIC, а также что он не должен включаться в DSM 5?
2) Согласен ли д-р МакГорри с доктором Юнгом, что часть «Профилактика» названия EPPIC относится только к вторичной профилактике (например, к инвалидности у тех, кто уже явно психотичен), и конкретно не включает в себя первичную профилактику для них только на некоторых теоретических (и довольно низкий) риск стать психотическим в будущем?
3) Согласен ли доктор МакГорри с доктором Юнгом, что это нецелесообразно использовать
антипсихотические препараты для лечения подростков с «риском психоза
синдрома "из-за высокой ложной положительной скорости диагноза и
разрушительные побочные эффекты наркотиков? И если да, предпримет ли доктор МакГорри, чтобы гарантировать, что EPPIC исключает использование антипсихотических препаратов у тех, у кого еще нет определенных и достоверно диагностированных психотических симптомов?
4) Какие конкретные гарантии доктор МакГорри вложит в повседневную клиническую практику и контроль качества программы EPPIC, чтобы предотвратить чрезмерную диагностику «препсихоза» и шизофрении и чрезмерное использование антипсихотической медицины?
5) Знает ли д-р Макгорри, насколько сложно было бы увеличить экспериментальный проект в рамках национальных усилий, сопутствующими рисками дрейфа миссии и практики, присущими любой огромной и громоздкой программе? Какую административную и надзорную структуру он предвидит?
6) Может ли доктор МакГорри заверить нас, что центры EPPIC не приведут к неправильному распределению дефицитных ресурсов психического здоровья путем перекачивания средств, которые в противном случае были бы использованы для проверенных методов лечения, предоставляемых тем, кто больше нуждается и / или более вероятно, принесут пользу?
7) Какова позиция доктора МакГорри по сокращению пособий по психотерапии, которые, по-видимому, являются первым следствием отвлечения средств в сторону EPPIC и от остальных служб психического здоровья? Какие будущие диверсии он предвидит?
На первый взгляд, неожиданные и масштабные инвестиции Австралии в программу EPPIC кажутся чрезмерными и десятилетиями преждевременными. EPPIC действительно может работать, но представляет собой огромную и безрассудную ставку, которая, по-видимому, основана на слепой вере в одного человека, чем на существенной основе исследований и опыта. EPPIC может легко оказаться ужасной ставкой – дико дорогостоящей для достижений, которая может быть реализована, отвлекая ресурсы, отчаянно необходимые в других местах, и фактически наносит клинический вред значительным меньшинствам пользователей. Прежде чем перейти на национальный уровень, должно быть постепенное и обширное доказательство концептуальной фазы, чтобы убедиться, что программа работает хорошо в условиях, не связанных с исследованиями. По крайней мере, это даст возможность выявить и попытаться решить множество перегибов в реализации, которые, несомненно, появятся. EPPIC должен будет проявить себя шаг за шагом, а не получать пустую проверку.
EPPIC – проект домашних животных доктора МакГорри, и он, вероятно, будет иметь большое влияние на его разработку и реализацию. Австралия должна знать, насколько доктор МакГорри пересмотрел свое предыдущее сильное одобрение первичной профилактики и поддерживает ли он теперь более консервативную позицию доктора Юнга. И даже более того, правительство должно пересмотреть вопрос о том, следует ли сразу перейти в этот огромный эксперимент. Было бы гораздо разумнее сделать один шаг в то время, основываясь на приобретенном опыте и доказательстве того, что EPPIC достаточно хорошо переводится в реальный мир.
