22 мая Американская психиатрическая ассоциация (APA) опубликовала DSM-5 , пятое издание Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам , после нескольких месяцев, возможно, даже лет, о предположениях о его содержании.
Его критики предупредили, что DSM-5 приведет к дальнейшему переодиагностированию детей и взрослых. Экономист сообщил, что 11 процентов детей школьного возраста в США были диагностированы с синдромом дефицита внимания / гиперактивности (ADHD) и что DSM-5 , вероятно, приведет к еще большему диагнозу ADHD. Учитывая, что большинство из тех, кто поставлен диагноз, находятся на отпускаемых по рецепту лекарствах, это вызывает тревогу развитие. На самом деле так беспокоит, что д-р Аллен Фрэнсис, почетный профессор Университета Дьюка и бывший председатель целевой группы, которая разработала DSM-IV , пишет: «Если люди ошибаются, следуя DSM-5 , довольно скоро все мы можем помеченный безумным.
За многие годы до публикации DSM-5 профессор Чикаго Кристофер Лейн выразил серьезную озабоченность по поводу чрезмерного диагноза и чрезмерной медицины в своей книге « Застенчивость: как нормальное поведение стало больным» .
«Наши причуды и эксцентриситеты – нормальный эмоциональный диапазон юности и взрослой жизни – стали проблемами, которые мы боимся, и ожидаем, что лекарства исправит», – писал Лейн в 2008 году. «Мы больше не граждане, которые по праву озабочены нашим миром, которые иногда должны быть в одиночестве , Наши страдания – хронические тревоги, расстройства личности или настроения; наше одиночество – маркер слабого психоза; наше несогласие, симптом оппозиционного вызывающего расстройства; наши заботы, химический дисбаланс, который лекарства должны вылечить ».
В Shyness Лейн наметил, как Диагностическое и статистическое руководство было преобразовано – несколькими психиатрами за закрытыми дверями – из тонкого справочника, которое было в 1970-х годах, в здоровенный томе, который он сегодня, с сотнями новых, плохо определенных и плохо изученных добавляются синдромы. Я спросил Лейна, будет ли он делать такую же критику DSM-5, как и DSM-IV, как в плане процесса, так и в результате пересмотра.
Кристофер Лейн: Я бы, да. Результат на этот раз очень похож на результат предыдущих выпусков. Но были заметные различия в этом процессе, в том числе огромное количество людей, работающих над новым изданием.
Целевая группа DSM-5 сделала всевозможные анонсы до публикации о том, что сделала попытку быть более прозрачной и реагировать на проблемы специалистов в области психического здоровья, многие из которых были обеспокоены низкими порогами, учитывая множество психических расстройств. И, вернее, АПА действительно предложила краткое окно для комментариев о предлагаемых изменениях и отказалась от своей первоначальной поддержки синдрома риска психоза, предложение, которое было так плохо определено, на самом деле было бы опасным по своим последствиям. АПА также установила ограничения на гонорары, которые участники могли принять от фармацевтических компаний (10 000 долл. США в год). Раньше не было ограничений – и формы конфликта интересов не распространялись или не подписывались.
Но в новом выпуске появилось так много новых проблем, в том числе его резко пониженные пороговые значения, что, возможно, намного опаснее предыдущих изданий. Последняя также утверждает такие противоречивые дополнения, как разрушительная дисрегуляция настроения у детей, а для приложения – интернет-зависимость. Учитывая, насколько плохо эти условия были оценены собственными полевыми испытаниями АПА, которые мигали предупреждающими знаками о ненадежности, что они пошли с ними, действительно вызывает серьезную озабоченность.
DSM-5 также, честно говоря, является катастрофой для детей, которым назначены поведенческие расстройства. Он устанавливает порог для таких расстройств слишком низко, как это происходит для многих других, плохо определенных состояний, таких как генерализованное тревожное расстройство, с которым теперь еще проще диагностировать и, таким образом, путем расширения, медикаментозное лечение.
Хелен Гулдберг: Вы писали в своем блоге « Психология сегодня» в прошлом году: «Хотя АПА не может официально принять унцию ответственности за 40-кратное увеличение диагнозов биполярного расстройства у детей, вскоре после того, как DSM-IV устранил« манию »как обязательный признак биполярного расстройства типа 2, организация, к счастью, стремится исправить диагностический кризис. Проблема в том, что она полностью приняла неправильное действие, разработав новый беспорядок, чтобы скрыть проблемы в обрамлении и реальном применении ранее определенных ». Вы предупреждали, что DSM-5 наверняка «включит в себя весьма противоречивые изменения». Так получилось?
CL: К сожалению, да. У детей, проявляющих длительные истерические вспышки настроения, теперь можно диагностировать нарушение режима дисрегуляции настроения. Это вместе с ADHD, оппозиционным вызывающим расстройством и биполярным расстройством, которые уже находятся в руководстве и имеют много перекрытий. И устранение положения об исключении утраты означает, что депрессия теперь может быть диагностирована среди недавно перенесенных после двух недель. Дэвид Купфер, председатель целевой группы DSM-5 , сказал « Нью-Йорк таймс», что психиатрам и врачам общей практики просто нужно будет «хорошо провести клиническое суждение», чтобы различать траур и депрессию, когда в 14 дней оба имеют большое количество симптомов , включая бессонницу, потерю аппетита, вялость и сильные колебания настроения.
Эффект от этих решений – непредвиденные последствия, которые кажутся очевидными и легкими для прогнозирования, – это действительно то, что меня беспокоит. Потому что даже в случае возмущения – и на этот раз было принято решение об исключении пункта об исключении утраты утраты, а Ланцет назвал это предложение «опасно упрощенным» и «ошибочным» – АПА показало, что он в значительной степени непроницаем для таких экспертов беспокойство.
И это не так, как если бы эти суждения были голосами в пустыне. Томас Инсел, директор Национального института психического здоровья США, крупнейшего в мире агентства по финансированию исследований в области психического здоровья, утверждал за две недели до публикации DSM-5 : «Слабость [ DSM-5 ] заключается в ее отсутствии действительности «. Вы не могли получить более грубую оценку, чем это, особенно от агентства, которое сбросило свой вес и значительный бюджет за предыдущими изданиями. Чтобы позволить АПА сохранить лицо, Инсел вернулся к своей критике, но это был действительно «более правдоподобие, чем система может нести». Внезапно многие из тех, кто критиковали руководство, начали подразумевать: «Это все, что у нас есть, люди, поэтому пришло время отключить заботу о том, действительно ли это на самом деле, и то, что он говорит, на самом деле верно».
Х.Г .: Некоторые из них предполагают, что сила и влияние DSM преувеличены. Действительно ли имеет значение DSM ? Будут ли изменения влиять на жизнь людей?
CL: Да, это имеет значение – и, безусловно, изменения повлияют на жизнь людей. В Великобритании и по всей Европе среди профессиональных групп широко распространена озабоченность, в том числе, в последнее время, отдел клинической психологии Британского психологического общества (DCP) – об обширном охвате DSM и о том, как он влияет на определения в Международной классификации болезней , технически следует система Британии. Существует огромное давление, чтобы синхронизировать DSM и ICD, что создает обоснованные опасения относительно того, что ICD будет синхронизировать.
Х.Г .: Но Саймон Вессели, профессор психологической медицины в Институте психиатрии Королевского колледжа Лондона, предполагает, что DSM мало влияет на Великобританию, заявив, что «на практике большинство британских специалистов в области психического здоровья едва заметят значительную разницу». Это правда?
CL: Нет, к сожалению, это не так. DSM, конечно, имеет меньшее влияние в Великобритании, чем в США, но это говорит о том, что в Штатах DSM ежедневно консультируется по школам, судам и тюрьмам страны, а также в ее консультационных залах и медицинском страховании агентства. Тем не менее, руководство также в значительной степени влияет на повестку дня исследований психиатрии и соответствующих фармацевтических препаратов в Великобритании и во всем мире. И он не просто реагирует на изменения в психическом здоровье (стандартная, неверная защита АПА); это также очень помогает установить эти изменения. Даже незначительные изменения в руководстве могут, таким образом, иметь массовые непредвиденные последствия, в том числе для диагнозов общественного здравоохранения и общепринятых стандартов на лекарства для лечения депрессии и тревоги, а организация внесла десятки новых нарушений после колоссального расширения DSM в 1980-х годах ,
Х.Г .: Одна из критических замечаний DSM заключается в том, что она является частью более широкой перестройки нашего понимания того, что значит быть человеком: патологией повседневных переживаний. Вы согласны? В этом смысле DSM не является частью более широкой проблемы культуры – где люди считаются чрезмерно уязвимыми и нуждаются в защите от сложных эмоций и переживаний? Должны ли мы руководить всей нашей ire в DSM ?
CL: Когда предпоследнее кафедра целевой группы DSM может написать книгу о новом, названном « Сохранение нормального»: восстание инсайдера против психиатрического диагноза вне контроля , как он это сделал, вы знаете, что есть больше, чем доля правды, что психиатрия провела последние три десятилетия, в частности, превратив значительное количество человеческих состояний в излечимые расстройства. Просто следуйте номерам: между ними, третьими и «третьими исправленными» изданиями добавлено 112 новых нарушений в список, почти удвоив за ночь количество психических расстройств, которые, как говорят, существуют. DSM-IV , с 1994 года, добавил еще 58. Это в масштабе, который мы видим «нигде в медицине», как Дэвид Хили положил его в эпоху антидепрессантов . Непревзойденная экспансия, основанная на исследованиях, которые, как признал один из консультантов в журнале « Нью-Йоркер », «были действительно мешаниной – разбросанными, непоследовательными, неоднозначными». Итак, что в DSM имеет большое значение, хотя руководство играет неоценимую роль в определении психического здоровья и болезни.
Х.Г .: Существует ли противоречие между критикой патологизации повседневных эмоций и желанием помочь людям с серьезными психологическими трудностями, которые могут извлечь выгоду из наркотиков или других форм терапии?
CL: Нет, я так не думаю. Главная проблема связана с человеческими страданиями и постоянными усилиями по ее смягчению. Но связанные с этим проблемы здесь несколько: массовое распространение мягких психических расстройств с все более низкими порогами привлекло ресурсы и внимание от по-настоящему хронических. Биологическая психиатрия теперь полностью доминирует в американской психиатрии и существует уже несколько десятилетий, но результаты и надежность, которые она обещала, оказались в основном неуловимыми (нынешний уровень успеха составляет три процента от всех определенных психических расстройств).
Вместо того, чтобы расширять свое внимание, для решения экологических факторов и свидетельства пациента, исследователи теперь удваивают необходимость в продолжении «биомаркеров» еще более исключительно. Лекарственные схемы также включают в себя множество побочных эффектов, многие из которых серьезны, поэтому очень важно, чтобы люди не получали лечение, которое им действительно не нужно. Вот почему ставки высоки. DSM – это не просто интересная карта, как Саймон Вессели произнес это наиболее неточно, как если бы она была описательной, ее эффекты были широко теоретическими; это также юридический документ, облегчающий лечение миллионами, часто после нескольких минут консультаций. Это также руководство, которое очень предписывает в корректировке норм и сокращении нормальной жизни – свидетельствует о новой возможности диагностировать депрессию среди скорбящих после 14 дней.
Вот почему так необходимо показать, что власть руководства необоснованна и неуместна. Именно поэтому я пытаюсь подчеркнуть, что существуют отличные эмпирические исследования, демонстрирующие мощные преимущества других форм лечения и терапии помимо медикаментов.
