Дэвид Хили, бывший секретарь Британской ассоциации психофармакологии, является автором более 120 статей и 14 книг, в том числе «Эра антидепрессанта», «Создание психофармакологии» и « Мания», увлекательной новой книги по истории биполярного расстройства. Его критика практики фармацевтических компаний поставила его в противоречие с коллегами по психиатрии и фармакологии. В то же время его бесспорный опыт как ведущего академика, исследователя и клинициста дает ему уникальную перспективу в отношении моделей и проблем в англо-американской психиатрии. Недавно он согласился ответить на ряд вопросов о растущей распространенности и расширенном определении биполярного расстройства.
Часть того, что вы описали в своей новой книге Mania: Краткая история биполярного расстройства – это довольно много «биомифологии» о болезни. Какие аспекты, в частности, вы имеете в виду?
Биомифология связана с биобезопасностью , термин, который я придумал в 1999 году, чтобы соответствовать широко используемому выражению psychobabble . Biobabble относится к таким вещам, как предполагаемое снижение уровня серотонина и химический дисбаланс, которые, как говорят, лежат в основе расстройств настроения, СДВГ и тревожных расстройств. Это так же мифологично, как предполагаемые изменения либидо, о которых говорит теория Фрейда, лежащих в основе психодинамических расстройств.
Хотя либидо и серотонин являются реальными вещами, то, как эти термины когда-то использовались психоаналитиками и психофармакологами сейчас, особенно в том, как они проникали в популярную культуру, не имеет никакого отношения к какому-либо основному уровню серотонина или измеряемому химическому дисбалансу или расстройству либидо. Удивительно, насколько быстро эти термины были восприняты популярной культурой, и насколько широко, так как многие люди сейчас регулярно ссылаются на свои уровни серотонина, которые из-за шума, когда они чувствуют себя плохо или плохо.
В случае биполярного расстройства биомиты сосредотачиваются на идеях стабилизации настроения. Но нет никаких доказательств того, что наркотики стабилизируют настроения. На самом деле, даже не ясно, что имеет смысл говорить о центре настроения в мозге. Еще одна часть мифологии, направленная на то, чтобы удерживать людей от наркотиков, заключается в том, что они предположительно являются нейропротективными, но нет никаких доказательств того, что это так, и на самом деле эти препараты могут привести к повреждению головного мозга.
Как наше понимание «мании» сегодня отличается от более ранних представлений о феномене?
Биполярное расстройство само по себе является несколько мифическим сущностью. Как используется сейчас, термин имеет мало отношения к классическому маниакально-депрессивному заболеванию, которое требует, чтобы люди были госпитализированы с эпизодом болезни, либо депрессией, либо манией. Проблемы, которые в настоящее время сгруппированы под заголовком «биполярное расстройство», сродни проблемам, которые в 1960-х и 1970-х годах были бы названы «беспокойством» и обработаны транквилизаторами или, в течение 1990-х годов, были бы обозначены как «депрессия» и обработанных антидепрессантами.
Как мы так быстро продвинулись в 1990-х годах из модели психотерапевтического лечения для детей в основном связанной с наркотиками?
Я считаю, что ключевым фактором в этом сдвиге было наличие оперативных критериев. Они были введены в 1980 году в DSM-III , третьем издании Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам . Идея заключалась в том, чтобы свести разрыв между психотерапевтами, с одной стороны, и нейробиологами с другой. Была выражена надежда, что если оба лагеря могут обеспечить, чтобы пациенты соответствовали 5 из 9 критериев депрессии, то, по крайней мере, группы пациентов были бы однородными, даже если мнения о том, что привело к проблемам, не были.
Однако все же предполагалось, что существует место для клинического суждения, так что пациент, который встретил 5 из 9 критериев депрессии, но имел «грипп или был беременен, был бы диагностирован как беременный, а не депрессивный. Но перед лицом маркетинга компании и с появлением Интернета клиническое суждение было подорвано. Пациенты, проходящие в Интернете или сталкивающиеся с материалами фармацевтических компаний, теперь слишком легко обнаруживают, что они отвечают критериям расстройства, и часто им нечего или не сказать, что это не эквивалентно расстройству.
В крайнем случае у меня были пациенты с высокой социальной карьерой, которые пришли ко мне и сказали, что считают, что у них синдром Аспергера, потому что они были в Интернете и обнаружили, что они соответствуют критериям этого, когда, по сути, почти по определению, такие у человека не может быть синдрома Аспергера. В отсутствие клинического суждения по умолчанию применяется биологический вариант и лекарственное средство. Критерии создают проблему, для которой препарат слишком часто является ответом, точно так же, как измерения уровня липидов создают проблему, на которую отвечает статин.
Операционные критерии здесь взаимодействуют с определенной потерей медицинского авторитета. Сегодня не может сказать врач пациенту: «Основываясь на моем возрасте от 15 до 20 лет, у вас нет ПТСР» или что-то еще. Она не может сказать: «Нам не нужно продолжать этот разговор; вернитесь, когда вы прошли медицинское обучение и 15 лет клинического опыта ».
Врач должен взаимодействовать с пациентом на уровне материала, который есть в популярной культуре, и когда она пытается это сделать, она обнаружит, что она против необычайно умелого использования этих материалов отделами маркетинга фармацевтической компании, которые являются мастерами при заполнении более широкой культуры в соответствии с их интересами.
В середине 1990-х годов вы отмечаете, что примерно половина всех расстройств настроения была переопределена как биполярное расстройство, а не депрессия. Как вы думаете, что за этот драматический сдвиг в перспективе?
Ключевым событием середины 1990-х годов, которое привело к изменению перспективы, стал маркетинг Depakote от Abbott как стабилизатор настроения. До этого понятия стабилизации настроения не существовало. И хотя в популярной телесериале мы можем согласиться с тем, что Баффи-истребительница вампиров получает новую сестру в пятом сезоне, что она все время была, но мы не знали, мы не ожидаем, что это произойдет в академических кругах.
Внедрение стабилизации настроения Эббот и других компаний, которые прыгнули на подножку на рынок противосудорожных препаратов и антипсихотиков, на самом деле вполне сопоставимо с Баффи, получающей новую сестру. Стабилизация настроения не существовала до середины 1990-х годов. Его нельзя найти ни в одной из предыдущих справочников и журналов. С тех пор, однако, теперь у нас есть разделы для стабилизаторов настроения во всех книгах по психотропным препаратам и более ста статей в год, отражающих стабилизацию настроения в их названиях.
Точно так же Abbott и другие компании, такие как Lilly, продающие Zyprexa для биполярного расстройства, реконструировали маниакально-депрессивные болезни. В то время как термин биполярное расстройство существовало с 1980 года, маниакальная депрессия была термином, который все еще широко использовался до середины 1990-х годов, когда он исчезает и заменяется биполярным расстройством . В настоящее время более 500 статей в год характеризуются биполярным расстройством в их названиях.
Вам просто нужно взглянуть на маркетинг Лилли из Донны из документов Zyprexa в Интернете, чтобы посмотреть, что здесь происходит: «Донна – единственная мама в середине 30-х годов, которая появляется в вашем офисе в серой одежде и выглядит несколько больной легкость. Ее главная жалоба: «В последнее время я так беспокоюсь и раздражительна». Сегодня она говорит, что она спала больше, чем обычно, и испытывает трудности с сосредоточением на работе и дома. Тем не менее, несколько назначений ранее она была разговорчивой, приподнятой, и сообщила о небольшой потребности во сне. Вы обращались с ней с различными лекарствами, включая антидепрессанты с небольшим успехом. , , Вы сможете заверить Донну, что Zyprexa в безопасности и что это поможет облегчить симптомы, с которыми она борется ».
Донна могла бы участвовать в рекламе транквилизаторов с 1960-х по 80-е годы или для антидепрессантов в 1990-х годах и, вероятно, с большей вероятностью ответила бы на любую из этих групп лечения, чем на антипсихотику, и с меньшей вероятностью пострадает от них чем антипсихотиком. То, что компании-маркетологи так хорошо делают, – это создание общих симптомов, которые у людей есть у нас – почти у всех – в манере, которая, скорее всего, приведет к назначению лекарств в день. Он летит перед столетием психиатрического мышления, чтобы увидеть условия, которые пациенты, такие как Донна, имеют как биполярное расстройство. Но в то время как столетие психиатрического мышления когда-то считалось чем-то, это уже не так.
В период с 1996 по 2001 год вы объясняете, что в дошкольниках и претестах в пять раз увеличилось использование антипсихотических препаратов (Zyprexa, Risperdal, Abilify, Seroquel и др.). Какую роль DSM-IV играть в том, что с его введением еще противоречивой категории Биполярное II расстройство?
Концепция несовершеннолетнего биполярного расстройства летит еще больше перед лицом традиционной мудрости в психиатрии, чем называет Донну биполярным. По состоянию на 2008 год более миллиона детей в Соединенных Штатах, во многих случаях дошкольниках, находятся на «стабилизаторах настроения» для биполярного расстройства, хотя состояние остается непризнанным в остальном мире.
Я не уверен, сколько DSM-IV сыграло свою роль в этом переключателе. Я думаю, что компании нашли бы способ инженерить коммутатор даже без введения нарушения Bipolar II в DSM-IV.
Итак, сколько из этого сдвига связано с антидепрессантами SSRI, которые выпускают патент, в то время как антипсихотики по-прежнему являются крупными получателями дохода?
Я думаю, что это было главным образом в том, что произошло. Антидепрессанты должны были выйти из патента, тогда как антиконвульсанты были более старыми лекарственными средствами, которые могли быть репатентированы для этой цели, а антипсихотики, которые также могли (и были) продаваться в качестве стабилизаторов настроения, были на раннем этапе их патентной жизни.
Связанный момент, который стоит обратить внимание, заключается в том, что коммутатор произошел, потому что компании не смогли создать новые и более эффективные антидепрессанты. Если бы они были в состоянии сделать это, я думаю, что они, вероятно, застряли бы с моделью депрессии, а не переключились на биполярное расстройство.
Что касается того, что происходит в США, я думаю, нам нужно взглянуть на то, насколько умело фармацевтические компании эксплуатируют врачей. Врачи хотели помочь. Хотя препараты доступны только по рецепту, врачи склонны видеть лекарство в качестве способа передвижения, где раньше они были гораздо более скептически относились к преимуществам лечения наркотиками.
Фармацевтические компании спроектировали ситуацию, в которой ученые стали первыми спицами для наркотиков. Мы видим продавца в углу и думаем, что можем легко противостоять его или ее прелестям, но мы все же позволяем им забирать вкладку с напитками. Но это ученые, которые продают наркотики. Врачи, которые думают, что они не подвержены влиянию маркетинга компании, слушают голоса академических психиатров, когда они, в случае с антидепрессантами или антипсихотическими препаратами, передаваемыми детям, рассказывали о данных контролируемых испытаний и тем самым занимали или невольно мундштуки для отделов маркетинга компании.
По вашему мнению, решение FDA 2004 года о добавлении предупреждений о «черном ящике» к СИОЗС в отношении педиатрического использования привело к появлению более предписанных предписаний и даже к антипсихотике, исходя из предположения, что последние безопаснее использовать для детей?
Я думаю, что это очень мало повлияло на переход от депрессии к биполярному расстройству, но поразительно было то, насколько быстро компании смогли использовать взгляды нескольких биполярных олигологов, которые утверждали, что, когда дети становятся суицидальными на антидепрессантах, это не вина препарата. Проблема, по их словам, проистекает из ошибочного диагноза, и если бы мы могли просто правильно поставить диагноз и поставить ребенка на стабилизаторы настроения, тогда проблем не было бы.
Для этой точки зрения нет никаких доказательств, но было интересно посмотреть, как поддержка компании может привести к ветру в парусах такой перспективы.
Было также интересно посмотреть, как близко к бредовым людям можно получить такую идею. Столкнувшись с такими подробностями, как даже здоровые добровольцы, ставшие суицидальными на антидепрессанте, совершенные биполярные олигоисты были готовы сказать, что это просто показывает, что эти нормальные люди латентно биполярны.
В этом случае, я думаю, большинство людей увидит, что «скрытая биполярность», как концепция, функционирует немного как способ скрытой гомосексуализма, когда-то функционирующий для фрейдов. Большинство людей также увидит, что первая концепция невозможна. То, что сделали компании, это рука мегафона для сторонников этой точки зрения на биполярное расстройство, которое до недавнего времени было явно меньшим.
А антипсихотики на самом деле безопаснее антидепрессантов?
Нет, они не. Антипсихотики столь же опасны, как и антидепрессанты. До введения антипсихотических препаратов показатели самоубийства при шизофрении были крайне низкими – их трудно отличить от остальной части населения. С момента введения антипсихотических препаратов уровень самоубийств повысился в 10-20 раз.
Задолго до того, как антидепрессанты были связаны с акатизией, антипсихотики были повсеместно признаны причиной этой проблемы. Было также общепризнано, что акатизия, которую они вызывают, рискует ускорить пациента в суицидальности или насилии.
Они также вызывают физическую зависимость. Zyprexa является одним из препаратов, которые, скорее всего, заставят людей физически зависить от него. Насколько мне известно, лицензия Zyprexa на предполагаемое поддерживающее лечение при биполярном расстройстве проистекает из данных, которые на самом деле являются отличным доказательством его физической зависимости и проблем, которые могут возникнуть при прекращении лечения.
Кроме того, конечно, эти лекарства, как известно, вызывают ряд неврологических синдромов, диабет, сердечно-сосудистые проблемы и другие проблемы. Трудно понять, как слепые врачи могут столкнуться с такими проблемами, особенно у молодых людей, которые страдают ожирением и становятся диабетическими прямо перед глазами.
Но у нас есть поле, которое, столкнувшись с очевидным, вместо этого предпочло слушать голоса Эли Лилли, говоря: «О нет, с Зипрекса нет проблем. Психоз – это то, что вызывает диабет – Генри Модсли узнал, что 130 лет назад. «Хорошо, Генри Модсли ненавидел пациентов, и видел очень немногих из них в то время, когда диабет был редок. Недавно мы рассмотрели прием в больницу Северного Уэльса с 1875 по 1924 годы, охватывая его карьеру, а среди более чем 1200 случаев, допущенных к серьезным психическим заболеваниям, ни у кого не было диабета, и никто не развивал его.
Мы также рассмотрели прием в местное отделение психического здоровья в период с 1994 по 2007 год, а в более чем 400 первых случаях не было ни одного диабета типа 2, но группа в целом продолжала развивать диабет в два раза по национальной ставке.
Это неудивительно. Каково то, как все поле проглотило линию Лилли, особенно когда это было так неправдоподобно начинать. У нас были большие трудности с публикацией этой статьи – один журнал отказался даже от того, чтобы он просмотрел.
Вы заметили, что один из способов повышения профиля биполярного расстройства у детей заключался в том, что они ошибочно диагностировали СДВГ. Каковы были последствия и последствия этого требования?
В случае детей с СДВГ я считаю, что нужно понимать, что в большинстве стран мира до недавнего времени (и в таких странах, как Индия), СДВГ – очень редкое заболевание, когда дети, как правило, мальчики, физически очень сверхактивны , Это состояние, которое они вырастают в подростковом возрасте. Лечение стимулятором может иметь значение в таких случаях. Однако, если лечение всегда требуется, однако, может зависеть от обстоятельств ребенка, а не от характера любого предполагаемого состояния.
Только в мире, где обучение или приверженность определенному набору социальных норм является обязательным условием, что такое состояние, как СДВГ, становится расстройством. На протяжении столетия назад было больше возможностей, чем сейчас, когда дети могут заниматься другими вещами в детстве и ждать, пока они не успокоятся в подростковом возрасте, не обратившись за их состоянием.
То, что мы имеем сегодня, – это не СДВГ, поскольку это было классически понято, а скорее состояние дел, которое мы имели на протяжении веков, что является «проблемой ребенка». Сегодня проблема ребенка обозначается как наличие СДВГ. Но наличие только одного ярлыка очень ограничено. Детская психиатрия нуждалась в другом расстройстве, и по этой причине было встречено биполярное расстройство.
Не все дети находят стимуляторы подходящими, и так же, как с СИОЗС и биполярным расстройством, стало очень удобно говорить, что стимуляторы не вызывали проблемы, которые испытывал ребенок; у ребенка на самом деле было разное расстройство, и если бы мы могли просто поставить диагноз правильно, тогда все остальное встало бы на свои места.
Одним из увлекательных явлений на данный момент является явный циклический эффект со взрослым СДВГ. Совсем недавно появились рекомендации британского NICE [National Institute of Health and Clinical Excellence] по СДВГ и заявили, что взрослый СДВГ является допустимым клиническим заболеванием. Я совершенно уверен, что несколько лет назад 85-90% врачей в Великобритании не подумали бы, что взрослый СДВГ был действительным клиническим расстройством. Можно было бы ожидать, что руководящие принципы будут несколько консервативными, но в этом случае мы видим, что мы видим, что руководящий процесс выходит за пределы поля, ведущие клиницисты в направлении, которое кажется довольно неожиданным.
Компании-фармацевты слишком хорошо понимают, что эти принципы построения должны быть нейтральными по стоимости и следить за данными. Это означает, что они могут легко спроектировать испытания, которые могут показать минимальную выгоду для своего лекарственного средства для состояния, которое они назвали «взрослым СДВГ». У создателей руководящих принципов мало возможностей, кроме как приостановить суждение и принять, что указанное условие должно быть реальным. Так, например, когда Лилли схватила, они в конечном итоге одобрили использование агента, такого как Strattera.
Что удивительно в нынешней ситуации, так это то, что, похоже, почти нет способа получить руководящих лиц, которые сидят посреди дороги, обездвиженной встречными фарами из-за фармацевтического джампернаута. Вы можете указать, как ими манипулируют, но они пожали плечами и спросили: «Что мы можем сделать?»
Мы недавно начали опрос, здесь, в Северном Уэльсе, рассматривая аспекты этой ситуации. Отвечая на вопросы, клиницисты здесь указали, что три года назад они были совершенно уверены, что они не использовали бы взрослый СДВГ в качестве действующего условия, но через три года они ожидают, что они, вероятно, будут. Я думаю, что это показывает реалистичную оценку способностей компании изменить климат, в котором происходит клиническая практика, и относительная тщетность попытки противостоять таким изменениям.
Вы должны лечить реальных пациентов. Что вы расскажете им об этих условиях и их вариантах лечения?
Многие клиницисты, ученые и пациенты слышали о постмодернизме. Возможно, они слышали критику со стороны кого-то вроде меня по таким направлениям, как «Не обращайте на него внимания, он просто постмодернист». Подразумевается, что постмодернизм – это все, но психическое расстройство само по себе, в котором такие ученые, как я, отказываются признать, что существует реальность для человеческого поведения – или физические основы расстройств поведения человека. Напротив, история идет, есть ученые-ученые, которые работают в фармацевтических компаниях или с ними, которые занимаются только фактами и жесткими данными, и доказательством является то, что они приносят на рынок новые и полезные лекарства.
Ну, я думаю, что история Донны выше иллюстрирует, что фармацевтические отделы маркетинга на самом деле являются постмодернистами по преимуществу. Они обращаются с человеческим телом (включая его расстройства и жалобы) как тексты, которые должны быть истолкованы одним из способов в этом году и как раз наоборот через год или два.
Напротив, когда дело доходит до опасностей этих препаратов – как и табачные компании перед ними – девиз Pharma стал «сомнением в нашем продукте» – они просто отказываются признать, что их наркотики связаны с какой-либо опасностью вообще. , , пока препарат не уйдет с патента. Вы не можете лучше определить постмодернизм, чем «сомнение в нашем продукте».
Итак, к вопросу о том, чьи лечения лучше: я очень рад, что пациенты, которые пришли ко мне, в целом получат более эффективное и безопасное лечение своих проблем, чем от врачей, придерживающихся последних рекомендаций. Проблема в том, что мне нужно только один раз проскользнуть, чтобы иметь большую проблему, тогда как злодеяния могут быть совершены с другой стороны, без кого-либо, кто может пострадать от удара.
Дэвид Хили является автором 14 книг, в том числе «Эра антидепрессанта», «Создание психофармакологии», «Пусть они едят прозак: нездоровые отношения между фармацевтической промышленностью и депрессией», а в последнее время « Мания: короткая история биполярного расстройства». Кристофер Лейн – автор последней версии Shyness: как нормальное поведение стало болезнью.
