Когда предсказание не является профилактикой

Уделение внимания населению, а не индивидууму.

В прошлом месяце мы отметили, что потребовалось два самоубийства знаменитостей и, казалось бы, шокирующий отчет CDC, демонстрирующий рост числа самоубийств в США, чтобы привлечь профессионалов, средства массовой информации и общественность, чтобы наконец сосредоточить свое внимание на самоубийстве. Внезапно медицинские журналы, газеты и социальные сети оскорбляют новость о том, что у нас есть «эпидемия самоубийства» в наших руках. Гладко разработанная программа CNN, организованная Андерсоном Купером, чей брат умер от самоубийства, может быть одним из лучших мест, где можно увидеть, как средства массовой информации имеют дело с новостями о том, что самоубийство является ужасной проблемой в США.

Как обычно, всякий раз, когда мы «открываем» что-то, что всегда было серьезной проблемой, существует тенденция замалчивать важные факты способами, которые могут породить наше желание улучшить ситуацию. В этом случае мы обеспокоены тем, что акцент в популярных средствах массовой информации на прогнозирование того, кто из людей склонен к самоубийству, может оказаться неуместным. Как пропагандирует общественное здравоохранение, нашей основной целью должна стать предотвращение самоубийств на уровне населения, а не прогнозирование на индивидуальной основе. Если этот фокус не будет принят, мы прогнозируем, что медицинские работники станут еще более неохотно относиться к людям, которым угрожает самоубийство, чем они есть.

Кажется, все ссылаются на статистику, согласно которой самоубийство является десятой ведущей причиной смерти в США, надеясь, что это подчеркивает ее важность. Но давайте посмотрим немного более внимательно на эту статистику. В первую десятку причин смерти в 2014 году были:

1. Сердечная болезнь, 23,4% всех смертей
2. Рак, 22,5%
3. Хронические заболевания нижних дыхательных путей (например, бронхит, эмфизема, астма), 5,6%
4. Аварии, 5,2 процента
5. Инсульт, 5,1%
6. Болезнь Альцгеймера, 3,6%
7. Диабет, 2,9%
8. Грипп и пневмония, 2,1%
9. Болезнь почек, 1,8%
10. Самоубийство, 1,6%

В 2014 году из первой причины смерти, болезни сердца, погибли 614 348 человек, а 42,773 умерли от самоубийства. Теперь мы полностью согласны с тем, что каждая жизнь драгоценна, а 42,773 – это большое число. Мы здесь не в том, что мы считаем смертность самоубийством незначительной, а скорее признаем, что на эпидемиологических основаниях такие случаи смерти являются необычными, что составляет лишь 1,6 процента смертей в США в 2014 году. Статистики традиционно считают событие, которое происходит меньше, чем 5 процентов времени, чтобы быть редким событием. По этому критерию самоубийство, хотя и трагическое, является редким событием.

Это важно, потому что все, кажется, внезапно говорят о предотвращении самоубийств. На широком уровне населения подход общественного здравоохранения к предотвращению самоубийств имеет смысл. Но преследование цели предсказания и предотвращения каждого отдельного случая возможного самоубийства в пункте оказания медицинской помощи тем более сложно, учитывая, что самоубийство является редким событием в первую очередь.

Два предположения обычно делаются о самоубийстве: одно, что мы можем предсказать, кто находится под угрозой, и два, которые благодаря этим знаниям мы можем помешать людям совершить самоубийство с лечением. Что касается предсказания, то верно то, что мы знаем некоторые факторы, которые повышают риск того, что кто-то попытается совершить самоубийство. Учитывая эту информацию и тот факт, что люди, которые пытаются совершить самоубийство, обычно страдают от таких состояний, как депрессия, шизофрения или расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, естественно перейти к предположению, что специалисты в области психического здоровья должны иметь возможность прогнозировать, кто находится под угрозой самоубийства и вмешаться с эффективным лечением, чтобы предотвратить это, установив эффективное лечение.

Источник: Shutterstock

Фактически, способность любого клинициста предсказать, кто будет пытаться совершить самоубийство, является, как известно, бедным. Как писал в 2002 году психиатр Роберт Саймон, «психиатры не могут с уверенностью предсказать, какие пациенты совершают самоубийство. Самоубийство – редкое событие. Попытки предсказать самоубийство приводят к множеству ложноположительных и ложно-отрицательных результатов ». Другими словами, большинство людей, которых мы считаем попытками самоубийства, никогда не совершают; только небольшое меньшинство людей, даже среди тех, кто страдает психическими заболеваниями, фактически умирает от самоубийства.

Что касается профилактики на уровне отдельных лиц, почти все эксперты согласны с тем, что психиатрическая помощь в США, а также во всем мире, неадекватна. Многие пациенты, страдающие психическими заболеваниями, не имеют доступа к основанной на фактах психиатрической помощи. И с учетом того факта, что исследования показывают, что 90 процентов людей, которые умирают от самоубийства, имеют психическое расстройство во время их смерти, понятно, что мы предполагаем, что если люди получат необходимое лечение, смертельные случаи в результате самоубийства могут быть предотвращены. Однако, к сожалению, даже когда уровень лечения депрессии увеличивается в развитых странах, все больше людей принимают антидепрессанты, чем когда-либо прежде, – уровень самоубийств продолжает расти. Это не означает, что антидепрессанты не работают – они явно делают для людей с умеренным или тяжелым уровнем депрессии. Скорее, это означает, что даже для людей, которые получают психиатрическое лечение, некоторые, тем не менее, убьют себя. Хорошее лечение психического здоровья может предотвратить многие, но не все, самоубийства.

Опасность, связанная с тем, что эти два предположения в целом сформулированы, заключается в том, что они возлагают бремя на прогнозирование и предотвращение самоубийств на плечах отдельных психиатров, психологов и других специалистов в области психического здоровья, поскольку они лечат отдельных пациентов. В апрельской редакционной статье, опубликованной в апреле 2018 года, отмечается, что значительная часть людей, которые продолжают умирать от самоубийства, видят специалистов в области психического здоровья или врачей первичной медико-санитарной помощи незадолго до их смерти. «Тем не менее, – отмечают Научные американские редакторы, – нет национальных стандартов, требующих от этих работников знать, как идентифицировать пациентов с серьезным риском самоубийства или какие методы помогают им выжить. Если бы это было возможно, возможно, некоторые из этих смертей можно было бы избежать ». Научные американские редакторы продолжают требовать обязательной подготовки по оценке риска самоубийств и профилактики для всех специалистов в области психического здоровья и врачей первичной медико-санитарной помощи.

Тренировочные и основанные на доказательствах стандарты – все это хорошо, и с ними трудно спорить, когда речь заходит о предотвращении самоубийств. Но редакционная статья подразумевает, что именно отсутствие такого опыта несет ответственность за растущие темпы самоубийства. Нет никаких доказательств, подтверждающих утверждение, что это так. И продвижение его в качестве причины самоубийства может привести к потенциально разрушительным непредвиденным последствиям.

Представьте себе кардиолога, который рассказывает пациенту с тяжелой сердечной болезнью, что она не примет его в свою практику, потому что он рискует умереть от сердечного приступа. Или онколог говорит: «Тип рака, который у вас есть, потенциально смертелен, и я не беру на себя пациентов, которые могут умереть». Это, кажется, абсурдно. Мы знаем, что многие пациенты, которых заботятся кардиологи и онкологи, умрут, потому что болезни, которые они лечат, являются серьезными, которые убивают людей. Пока врачи в этих специальностях делают лучшую работу, которую они могут при лечении своих пациентов, мы не ошибаемся, когда некоторые поддаются.

Но мы так же не рассматриваем психическое заболевание и самоубийство. Вместо того, чтобы признать, что депрессия, шизофрения и злоупотребление психоактивными веществами являются потенциально смертельными заболеваниями, мы держим психиатров и психологов, ответственных за смерть самоубийств, ожидая, что они сделают точные прогнозы. Это заставляет многих отказаться от лечения пациентов, которые выражают суицидальные мысли или планы. Как недавно писал психиатр Х. Стивен Мофик: «Для психиатров самоубийство одного из наших пациентов, вероятно, является самым тревожным событием в нашей карьере». По словам журналиста Суломе Андерсона, «многие психиатры отказываются лечить хронически суицидальных пациентов не только потому, что к стигме, которая его окружает даже в их профессии, а потому, что самоубийство является причиной одного из причин судебных процессов, возбужденных против поставщиков услуг по охране психического здоровья. Несмотря на то, что предсказать самоубийство гораздо сложнее, чем сердечные приступы, мы, похоже, считаем, что психиатры должны это сделать и что их неспособность сделать это – это то, что ставит людей под угрозу.

Эта проблема распространяется на исследования, которые проводятся для того, чтобы найти лучшее лечение психических заболеваний. Многие клинические испытания, в которых тестируются новые антидепрессанты, специально исключают всех пациентов, которые склонны к самоубийству или находятся под угрозой самоубийства. Фармацевтические компании, спонсирующие эти исследования, не хотят риска ответственности, если кто-то умирает от самоубийства во время испытания экспериментальной медицины. Это означает, что у нас практически нет данных о строгих клинических испытаниях относительно того, могут ли и какие лекарства могут фактически снизить риск самоубийства. Было показано, что только две психиатрические препараты, литий и клозапин уменьшают риск самоубийства, и ни один из них не является антидепрессантом. К счастью, эта ситуация может измениться, поскольку FDA недавно предложила новые руководящие принципы, которые позволили бы включать суицидальных пациентов в антидепрессантные клинические испытания. Но будут ли фармацевтические компании делать это даже с новыми руководящими принципами.

Есть несколько перспективных исследований, которые могут улучшить прогнозирование, но они не готовы к клиническому применению и никогда не могут быть. Вместо этого нам нужно успокоить специалистов в области психического здоровья, потому что им невозможно знать, кто умрет от самоубийства, мы хотим, чтобы они относились к пациентам с психическими заболеваниями в меру своих возможностей, независимо от риска самоубийства, зная, что некоторые из этих пациентов могут трагически и неизбежно умирать. Депрессия, как сердечная болезнь и рак, является потенциально смертельным заболеванием, и не все смертельные случаи могут быть предсказаны или предотвращены.

Вместо того, чтобы возлагать бремя на клиницистов на то, чтобы выяснить, кто может попытаться совершить самоубийство, эксперты в области предотвращения самоубийств, как и в CDC, все чаще подчеркивают подход общественного здравоохранения. Хотя предотвращение самоубийств на индивидуальной основе практически невозможно, есть ряд вещей, которые мы можем уменьшить, чтобы снизить уровень самоубийств на основе населения. К ним относятся создание препятствий для предотвращения прыжков с мостов и высотных зданий, ограничение доступа к смертельным средствам, таким как огнестрельное оружие и опиоиды, а также создание учебных программ в области психического здоровья в наших школах.

Уровень самоубийств в США растет с потрясающе высокими темпами, но самоубийство остается редким событием. Мы должны быть очень осторожны, чтобы не отпугнуть психиатров и психологов от лечения людей с серьезными психическими заболеваниями, потому что они боятся, что пациент умрет. Скорее, мы должны убедить их в том, что прогнозирование на индивидуальной основе не является основанной на фактических данных методом предотвращения самоубийств. Обеспечение того, чтобы страдающие люди имели доступ к высококачественной психиатрической помощи независимо от их риска самоубийства, с большей вероятностью поможет.