Лоуренс Д. Блум, MD
Есть некоторые области психиатрии, которые выиграют от большего разногласия. Одним из них является рецепт антидепрессантов для молодых людей, занимающихся романтическими разочарованиями. Я видел много молодых мужчин и женщин, которым дали антидепрессанты для очень болезненных, но обычных, романтических расстройств, характерных для этой фазы жизни, которые затем привыкают к наркотикам. Они принимают лекарство бесконечно, их мозг приспосабливается, нейрофизиологически, к присутствию химического вещества, и они становятся неспособными прекратить его без недопустимых симптомов отмены, которые выглядят как основное заболевание. Параллельное явление происходит нередко с использованием амфетаминов (и других стимуляторов) для синдрома дефицита внимания (ADD), который иногда ошибочно диагностируется в этой возрастной группе.
Клинические примеры иллюстрируют проблемы. (Идентичность пациентов была изменена при сохранении основ клинических проблем.)
Г-н А, теперь в свои 30 лет, стал угрюмым и отозванным в возрасте 16 лет после того, как девушка отказалась от своих романтических подходов. Его благонамеренные родители отвезли его к психиатру, который после краткой оценки назначил флуоксетин. Г-н А теперь хорошо приспособлен и счастливо женат, но не может выйти из флуоксетина. Даже когда он тщательно сужается, через два или три месяца после его прекращения он становится озабоченным и подавленным. Это ятрогенная проблема. Это не связано с происходящим в его уме или его жизни; скорее это результат того, что его мозг находится на лечении, производя серьезный синдром отмены. Его оригинальный психиатр сделал лишь описательный диагноз. Он не спрашивал о том, что происходит в сознании мистера А, и поэтому не может сделать динамический диагноз (то есть диагноз центральных эмоциональных конфликтов пациента, способность функционировать по отношению к другим людям, сильные и слабые стороны и т. Д.). ). Г-н А, как и многие подростки, испытывал много беспокойства и вины в отношении сексуального и романтического участия и потенциального успеха. Он защищался от его беспокойства и вины, уверяя себя, что жизнь никогда не сработает для него. Когда девушка, которую он восхищался, отвергала его, он сразу же решил, что это будет его судьбой, поэтому отказ девушки был особенно болезненным. Г-н А считает, что если бы эта динамика обсуждалась с ним в то время, он вполне мог вообще не нуждался в медикаментах.
Г-же B, как и г-н А., назначали антидепрессанты для депрессивных реакций на ранние романтические разочарования. Точно так же она самоуверенно убедила себя, несмотря на легко привлечение внимания мужчин, что эти разочарования означали одну жизнь в одиночестве. Г-жа B имеет семейную историю депрессии (хотя ни один из ее братьев не борется с ней), и она считает, что ей нужны лекарства, чтобы помочь вести переговоры о трудных периодах. Но должна ли она быть на них в течение длительных периодов времени? Терапевтическое внимание к ее эмоциональным конфликтам помогло ей сформировать длительные отношения, выйти замуж и иметь детей. Не имея возможности выйти из лекарств, ей пришлось иметь дело с рисками их использования во время беременности, и затем она подвергалась таким же виноватым самообвинениям, как раньше, когда она ограничивала свои романтические перспективы.
Г-жа C приехала ко мне по трем лекарствам – по одному для каждого из ее значительных романтических расстройств. Она тоже была депрессивно самоуничижающей, начинала терапию, давая мне знать все, что она могла придумать, что может заставить меня думать о ней меньше. Понимание некоторых причин ее самоуничижения помогло ей улучшить романтические отношения, но не дало ей смелости выйти из своих лекарств. Однако беременность заставила ее быстро и успешно прекратить антидепрессант и стабилизатор настроения (у нее никогда не было симптомов, указывающих на маниакальную депрессию). Она оставалась на низкой дозе СИОЗС, имела беспрецедентную беременность, а затем влюбилась в очаровательного ребенка.
Эти виньетки для случая предлагают следующие принципы для рассмотрения:
В случае назначения амфетамина имеются соответствующие соображения .
Когда семья миссис Д переехала в новый дом, она, ее брат и ее сестра посетили новую школу. В отличие от ее сибов, г-жа D, которая училась в старшей школе, имела сложную корректировку. Ее оценки упали. Ее доставили к психиатру, который поставил диагноз ADD и назначил амфетамины. Психиатр уделял мало внимания ее прежней нехватке трудностей в школе или ее борьбе за новых друзей. Также психиатр не узнал, что г-жа D должна была отвлечь соблазнительные достижения старшего учителя (хотя г-жа D, вероятно, не была бы немедленно готова к этому в то время). Когда г-жа D приехала ко мне как студент колледжа, для беспокойства с гневом, беспокойством и некоторой депрессией, она религиозно принимала 70 миллиграммов амфетаминов ежедневно. После того, как я немного узнал о ней и поднял вопрос о том, действительно ли она ДОЛЖНА, и может ли смысл рассматривать сужение амфетаминов, она была потрясена и выглядела как малыша, который боялся, что я собираюсь украсть ее конфеты. Помочь ей избавиться от ненужных лекарств – это многолетний процесс. Сначала ей пришлось признать, что ей предписано лечить проблему, которую она, вероятно, не имела, и, во-вторых, она не смогла помочь ей с проблемами, которые у нее были. Когда мы участвовали в некоторых ее реальных эмоциональных конфликтах, она стала готова экспериментировать с более низкими дозами. Она смогла увидеть, что ее работа мало изменилась по мере того, как была снижена доза, и что ее трудности со школой больше связаны с чувствами к одноклассникам и учителям, чем с наличием или отсутствием амфетаминов. После продолжительной борьбы, наконец, с лекарством, она чувствовала себя ответственным за свою жизнь и больше не верила, что в ее сознании или ее мозге есть что-то по своей сути неправильно.
Г-н Е был единственным сыном в академической семье с большим успехом. Его старшие сестры были интеллектуальными. В начале средней школы он получил свой первый B как курс в курсе. Его отвели к педиатру, поставили диагноз ADD и надели стимуляторы. Как и г-жа D, он пришел к выводу, что он в них нуждается. В колледже он начал разрабатывать некоторые магические аспекты своего мышления, потенциальный побочный эффект стимуляторов. Было очень трудно помочь ему понять, что у него проблемы с его мышлением или что это может быть из-за лекарства.
Принципы, которые следует учитывать:
Заключительные мысли:
Помочь пациентам избавиться от ненужных или больше не требуемых лекарств может быть сложной задачей. Их эмоциональные привязанности к лекарствам могут быть интенсивными и разнообразными. Для некоторых рецепт является признаком того, что его любят и заботятся. Для других он представляет собой подтверждение дефицита, умиротворяющую вину об успехе и / или подтверждение необходимости специального рассмотрения. Поскольку препарат был полезен, он, возможно, стал рассматриваться как любимый друг или даже часть себя. Когда медикаменты были полезны, также, конечно, забота о потенциальном возвращении тех трудностей, для которых это было предписано. Немногие пациенты говорят во время первого предписания, что существует потенциальный риск привыкания и возвращения или потенциального преувеличения симптомов с прекращением. Этот тип обсуждения сложнее иметь в ситуациях, когда срочно требуется рецепт, и пациент неохотно, но до сих пор не так часто делается в тех случаях, когда рецепт является более необязательным, чем необходимо. Картина редко бывает простой.
Эти несколько комментариев только поцарапают поверхность трудностей, с которыми сталкиваются врачи и пациенты, помогая пациентам прекратить прием лекарств. Резидентские программы уделяют много внимания тому, чтобы помочь учащимся научиться назначать лекарства; редко они достаточно обучают жителей, как помочь пациентам прекратить их. Тот факт, что так много резиденций в настоящее время уделяет ограниченное внимание вмешательствам, помимо медикаментов, способствует дальнейшему усложнению.
Психиатрические препараты спасли жизнь многих пациентов. Некоторым пациентам требуется лекарство для жизни. Но некоторые в конечном итоге получают лекарства на всю жизнь, даже в некоторых случаях, когда лекарство, возможно, не было необходимо в первую очередь. Хотя это часто трудная задача, как профессия, нам нужно лучше отличить, какие именно пациенты.
(Доктор Блум является психиатром и психоаналитиком в частной практике в Филадельфии, штат Пенсильвания. Преподает в отделениях антропологии и психиатрии в Университете Пенсильвании и в Психоаналитическом центре Филадельфии).
Эта статья была опубликована в выпуске «Clinical Psychiatry News» за апрель 2017 года.
http://www.lawrenceblum.com
