Нормально ли «слышать голоса»?
«Голоса внутри моей головы, повторяйте то, что вы сказали».
«Полиция», «Голоса внутри моей головы»
Слуховые галлюцинации, слабо определяемые как слышащие что-то, когда нет никакого реального шума для прослушивания, – один из наиболее стереотипных и узнаваемых симптомов тех, у кого психотические расстройства, такие как шизофрения. Среди тех, кто имеет психическое заболевание, наиболее распространенной формой этого конкретного симптома является опыт слушания людей, говорящих по-разному, как «голос-слух» или, что более технически, как слуховые словесные галлюцинации (AVH).
Несмотря на то, что AVH является прототипическим примером психотического симптома, уже давно обсуждается вопрос о том, следует ли прислушиваться к слуху всегда при наличии психотического расстройства. Несколько лет назад я занялся этой проблемой, выпустив статью под названием «Галлюцинации в непсихотических расстройствах: на пути к дифференциальной диагностике« слышащих голосов »[1]. В нем я рассказал о том, как известно, что голос слышится у людей без психотических расстройств, а также у людей без психических заболеваний. Известно, например, что многие исторические светила были слушателями голоса, включая Сократа и Платона, Жанну д'Арк, Зигмунда Фрейда и Карла Юнга и Мартина Лютера Кинга-младшего, чтобы назвать некоторых. В своем заключении я предложил:
- Ментальная метафора «Болезнь» не работает: что дальше?
- Протест против большой фармацевтики – одна вещь
- Антипсихотические препараты, пожилые люди и дети
- Депрессия может заставить вас слышать голоса
- Как Фарма влияет на назначающих врачей
«Подобно уподоблению психозу к лихорадке, слуховые галлюцинации могут быть лучше всего по сравнению с кашлем – нормальным и даже функциональным опытом, который может возникать спонтанно или в ответ на экологическую стимуляцию, отражать или быть частью более крупного клинического расстройства или быть симулированным [притворным ]. Как и при кашле, клиницисты и исследователи должны сосредоточиться на признании того, что делает AH клинически значимым, тревожным или функциональным нарушением. В зависимости от этих факторов потенциальные стратегии лечения могут включать в себя бдительное ожидание, паллиативную терапию, направленную на сам «симптом», или нацеливание на большее, основное заболевание ».
Исследование, опубликованное в начале этого года на основе опроса Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), насчитывающего более 30 000 человек в 18 странах, показало, что 2,5% респондентов сообщили о голосовом слухе в какой-то момент своей жизни [2]. Впоследствии меня проинтервьюировали US News & Report об этом документе, и репортер выразил удивление, что голос-слух был таким распространенным опытом. Фактически, сообщаемая распространенность от 2 до 3 голосующих из каждых 100 человек является низкой по сравнению с другими аналогичными исследованиями, которые обнаружили, что показатели от менее 1% до 84% [3].
Почему такие широко варьируемые ставки? Во-первых, похоже, что обнаружение слуха зависит от того, кого спрашивают, как их спрашивают и кто спрашивает. Например, самая высокая распространенность слуховых аппаратов была обнаружена в небольшом исследовании только 55 психиатрических медсестер в Великобритании, которые заполнили письменную анкету о том, чтобы услышать голос «как если бы кто-то произнес вслух, а не мысли или чувства» [ 4]. Этот вопросник включал такие впечатления, как услышать свое имя под названием «как в магазине, когда вы проходите мимо некоторых людей … но знаете, что они действительно не произносили моего имени», «услышав звонок в дверь или позвонить по телефону, когда он этого не сделал» (без каких-либо фактический голос-слух) и слышать голос во время засыпания или пробуждения (гипнопапические и гипнагогические галлюцинации, которые не являются необычными для людей с нарушениями сна). Рассматривая эти обыденные практики наряду с использованием анонимного карандаш-бумажного вопросника, чтобы выявить их (что может привести к большей готовности разглашать опыт, указывающий на психическое заболевание), 84% ответов исследования не так уж и удивительны. Напротив, самый низкий показатель распространенности слуховых слухов всего 0,6% был обнаружен в исследовании с использованием телефонного интервью, проведенного в Великобритании, Германии и Италии, которое специально исключало гипнопопические и гипнагогические галлюцинации, которые испытывали почти все в ходе исследования в какой-то момент в их жизни [5].
В недавнем исследовании ВОЗ опросы всех 30 000 пациентов были лично проведены с использованием вопроса: «Вы когда-нибудь слышали голоса, которые говорили другие люди, не существовали?» Положительные ответы, когда «мечтали или наполовину спящие или под воздействием наркотиков »Или у кого-либо с психотическим расстройством или биполярным расстройством не были включены в 2,5% положительный ответ.
Теперь, когда мы лучше понимаем кажущуюся общность слуха, как мы можем понять эти переживания? В настоящее время преобладающим подходом в психологии является концептуализация голосовой слух, которая является частью психических заболеваний и голосовой слух, которая не существует на континууме. Другими словами, у них в основном одинаковый опыт – галлюцинации – но они как-то отличаются по степени тяжести. Более конкретно, исследования, которые сравнивали слуховые аппараты среди «клинических» (пациентов, получающих помощь, получающих профессиональное лечение) и неклинических людей, показывают, что голос-слушатели, которые обращаются за помощью, склонны иметь голоса, которые воспринимаются с большей частотой, более негативное содержание , более связанное с этим бедствие, более длительная продолжительность, меньший контроль и большее связанное с ним вмешательство в их жизнь и благополучие [6]. Как и ожидалось, голос-слушатели, которые не обращаются за помощью, склонны испытывать голоса с более приятным или нейтральным содержанием, которые более контролируемы и вызывают меньше бедствия или жизненного вмешательства.
Недавно исследователи обратились к нейровизуализации, чтобы изучить, как голос-слух может различаться между клиническими и неклиническими индивидуумами с точки зрения функции мозга. Например, исследователи из Нидерландов использовали функциональную магнитно-резонансную томографию (fMRI) для изучения того, как области активации мозга во время голосовой слухи могут различаться между этими двумя группами [7]. Вместо обнаружения различий они обнаружили, что «нормальный» или «непсихотический» голос-слух, по-видимому, включает те же области активации мозга, что и «патологический» или «психотический» голос. Это поддерживает континуальную модель галлюцинаций или то, что я называю «гипотезой о сгибании», которая предлагает сравнение галлюцинаций с кашлем. Иногда кашель является нормальным, если потенциально раздражает опыт, который служит цели, в то время как в других случаях они являются серьезными симптомами опасного для жизни состояния. Возможно, это так и с AVH.
И все же я считаю, что преждевременно отказаться от противоположной «гипотезы расщепления», в которой утверждается, что голосовые слуха в клинических группах могут быть принципиально отличными от голоса неклинических голосующих. Возможно, например, когда «нормальные» люди сообщают о голосовом слухе, они вообще не говорят об AVH. Эта гипотеза лучше всего объясняет широкий диапазон темпов голосового слуха в эпидемиологических исследованиях. Например, исследователи из Великобритании, которые обнаружили 84% -ный уровень галлюцинаций среди медсестер психического здоровья, признали, что высокий уровень может отражать слияние фактической галлюцинации и метафорического выражения [4].
В наши дни в психиатрии мы редко говорим о «внутреннем голосе», хотя концепция почти повсеместна в поп-психологии и лайпеке (см., Например, книгу Роберта Файрстона и «Книга психологии сегодня» Лизы Фирстоун в 2002 году, « Завоевайте свой критический внутренний голос» ). Большинство из нас регулярно думают, используя язык, даже мысленно обращаясь к себе «в наших головах», используя как первого, так и второго человека (например, говоря себе: « Я опаздываю » или « вы опаздываете »). Часто такое самосогласование может принимать критический тон (например, « я уродлив », « вы будете едины навсегда », « вы никогда не найдете счастья »), и иногда мы даже кажутся спорить с собой в каком-то внутреннем диалоге (например, « я хочу этот кусок пирога, но я знаю, что не должен … потому что ты слишком толстый! »). Мой любимый телевизионный персонаж, когда я рос, Магнум П.И., часто говорил о своем «маленьком голосе», который отражал интуиции и судороги, появившиеся в его детективной работе, – это Магнум – неклинический галлюцинатор? Я думаю, мы все согласны с тем, что ответ отрицательный; что он испытывает нечто совершенно иное, чем на самом деле слышит голос, как в кажущемся акустическом опыте, который был центральным в определении AVH.
Иногда, хотя пациенты и клиницисты путают вещи, пытаясь найти общий язык для общения. Как клиницист, может быть сложно выделить слуховые галлюцинации из других часто сообщаемых событий, которые могут быть описаны аналогично, например, наши «внутренние голоса» и внутренние мысли. Среди людей с клинической депрессией критические саморегуляции часто становятся нежелательными, повторяющимися и навязчивыми (в психиатрии мы называем эти «депрессивные размышления»). Иногда это может даже создать впечатление, если не фактическое убеждение или опыт, что мысли не являются собственными (психиатры называют это «эго-дистоническим»). Хотя люди могут использовать слово «голос», чтобы описать эти переживания, или могли бы положительно ответить на вопрос клинициста о «слышимости голосов», это не то, что психиатры имеют в виду, когда мы просим «слышать голос, когда вокруг нет никого».
Вместо этого, когда AVH происходят как часть психического заболевания, они обычно принимают форму отчетливо слышится чужой голос, а не собственный. Одна психологическая теория, в настоящее время в моде, предполагает, что AVH представляет собой нашу собственную внутреннюю речь, которая по патологическим причинам испытывается как исходящая извне. Однако я никогда не увлекался этой теорией как чрезмерное объяснение слуха. Во-первых, пациенты с шизофренией, у которых AVH по-прежнему имеют интактную внутреннюю речь, которую они испытывают как свои собственные мысли [8]. Кроме того, независимо от диагноза, голос-слушатели не просто ощущают голоса как внешний звук (в отличие от внутренних мыслей), они часто четко распознают голос как кого-то другого, приписывая его члену семьи или известному человеку из своего прошлого. Например, среди жертв сексуального насилия нередко слышать голоса своего нападавшего. Из-за такого опыта другие теории предположили, что AVH может представлять воспоминания. Я чувствую, что есть, вероятно, много разных переживаний, с точки зрения того, что их вызывает, как они субъективно переживают, и что происходит внутри мозга, и что все они подпадают под широкий зондирующий слух. Поэтому, возможно, необходимо рассмотреть несколько моделей, чтобы объяснить каждый из этих переживаний, и, возможно, однажды мы увидим только подмножество этих опытов как AVH [9,10].
Как отмечалось, голосовые слуха у клинических и неклинических лиц, по-видимому, связаны с аналогичными областями активации мозга, но есть другие данные исследований нейровизуализации для поддержки гипотезы расщепления. Например, различия в активации мозга во время внутренней речи, самокритики, навязчивых мыслей, слуховых образов и AVH предполагают, что это все разные переживания [11,12,13]. Кроме того, при сравнении клинических и неклинических слушателей голоса, по-видимому, существуют различия во многих других областях мозга, которые могут повлиять на восприятие голоса, потенциально способствуя различиям в значимости (сколько людей обращают внимание на их голоса), локализация (откуда, кажется, идет речь), или характер (как это звучит голос) [13].
Итак, нормально слышать голоса? В какой-то мере это может быть, но также возможно, что, когда люди говорят о голосовой слух, они говорят о самых разных переживаниях. Более важным вопросом может быть то, что значит слышать голоса. В то время как некоторые люди четко сообщают, что голосовое слух может быть значимым и даже позитивным опытом, многие этого не делают. Почти по определению те, кто ищет профессиональную помощь в голосовании, предпочли бы обойтись без опыта. Тщательная клиническая оценка сначала включает в себя заботу о том, чтобы отделить AVH от других непсихотических переживаний, которые могут реагировать на различные типы лечения, будь то психотерапия или другие лекарства, помимо антипсихотических препаратов [14]. Во-вторых, поскольку люди с психическими заболеваниями обычно не просто сообщают о голосовом слухе в одиночку (нет такого понятия, как «расстройство галлюцинации»), тщательное обследование также тщательно изучает другие симптомы, такие как бредовое мышление или свидетельство мании или депрессия, которая может привести к клиницисту к более четкому диагнозу, который будет направлять соответствующее лечение.
В предыдущем blogpost я выступал против «немедицинского» подхода к психозам, который поддерживался некоторыми и недавно поддерживался Британским психологическим обществом (BPS), поэтому я не буду повторять эту дискуссию здесь. Однако стоит обратить внимание на то, что медицинские исследования говорят нам о клинической значимости психотических симптомов, таких как голос-слух, которые затрагивают психиатров. Например, «субклинические психотические переживания», такие как голос-слух, которые не связаны с бедствием или поиском помощи, как представляется, увеличивают риск развития психического расстройства, будь то психотическое или иное [15,16]. Только что опубликованное в этом году исследование показало, что психотические симптомы, такие как AVH, также повышают риск преждевременной смерти [17]. Тем не менее, повышенный риск – это не то же самое, что определенность, и некоторые люди, которые сообщают о каких-либо затруднениях при голосовании, прекрасно справляются без профессиональной помощи. Но для тех, кто ищет или иным образом оказывается под профессиональной опекой, голосовой слух требует тщательной клинической оценки и обсуждения доступных вариантов лечения, которые могут облегчить их бремя.
Д-р Джо Пьер и Psych Unseen можно прослушать в Твиттере по адресу https://twitter.com/psychunseen. Чтобы проверить некоторые из моих вымысел, нажмите здесь, чтобы прочитать рассказ «Термидор», опубликованный в Westwind в начале этого года.
Рекомендации
1. Пьер Ж.М. Галлюцинации при непсихотических расстройствах: к дифференциальной диагностике «слуховых голосов». Гарвардский обзор психиатрии 2010; 18: 22-35.
2. Beavan V, Read J, Cartwright C. Распространенность голосующих среди населения в целом: обзор литературы. Журнал «Психическое здоровье – 2011»; 20: 281-292.
3. McGrath JJ, Saha S, Al-Hamzawi A et al. Психотический опыт среди населения в целом: межнациональный анализ, основанный на 31 261 респонденте из 18 стран. JAMA Psychiatry 2015;
4. Millham A, Easton S. Распространенность слуховых галлюцинаций у медсестер в области психического здоровья. Журнал Психиатрического и Психического Здоровья Уход 1998; 5: 95-99.
5. Ohayan MM. Распространенность галлюцинаций и их патологических ассоциаций у населения в целом. Исследование психиатрии 2000; 97: 153-164.
6. Johns LC, Kompus K, Connell M, et al. Слуховые устные галлюцинации у лиц с необходимостью и без необходимости. Бюллетень Schizophrenia 2014; 40: S255-S264.
7. Diederen KMJ, Daalman K, de Weijer AD и др. Слуховые галлюцинации вызывают аналогичную мозговую активацию у психотических и непсихотических людей. Бюллетень Schizophrenia 2012; 38: 1074-1082.
8. Langdon R, Jones SR, Connaughton E, et al. Феноменология внутренней речи: Сравнение пациентов с шизофренией с слуховыми глагольными галлюцинациями и здоровым контролем. Психологическая медицина 2009; 39: 655-663.
9. Пьер Ж.М. Имена имен: слуховые галлюцинации, внутренняя речь и мониторинг источников. Психологическая медицина 2009; 39: 1578-1579.
10. Джонс С.Р. Нужны ли нам несколько моделей слуховых словесных галлюцинаций? Изучение феноменологической подгонки когнитивных и неврологических моделей. Бюллетень Schizophrenia 2010; 36: 566-575.
11. Jones SR, Fernyhough C. Нейронные корреляции внутренней речи и слуховых словесных галлюцинаций. Обзор клинической психологии за 2007 год; 27: 140-154.
12. Longe O, Maratos FA, Gilbert P, et al. Имея слово с собой: нейронные корреляты самокритики и уверенности в себе. NeuroImage 2010; 49: 1849-1856.
13. Diederen KMJ, van Lutterveld R, Sommer IEC. Нейровизуализация голосовых слухов у непсихотических лиц: мини-обзор. Frontiers in Human Neuroscience 2012; 6: 1-5.
14. Пьер Ж.М. Неантипсихотическая терапия для моносимптоматических слуховых галлюцинаций. Биологическая психиатрия 2010; 68: e33-34.
15. Kaymaz N, Drukker M, Lieb R et al. Подпороговые психотические переживания предсказывают клинические исходы в неизбирательных образцах, не связанных с поиском населения? Систематический обзор и метаанализ, обогащенные новыми результатами. Психологическая медицина 2012; 42: 2239-2253.
16. Weberloff N, Drukker M, Dohrenwend BP et al. Самоотчет ослабленных психотических симптомов как предшественников тяжелых психических расстройств позже в жизни. Архив общей психиатрии 2012; 69: 465-475.
17. Sharifi V, Eaton WW, Wu LT и др. Психотический опыт и риск смерти среди населения в целом: 24-27-летнее наблюдение за исследованием района эпидемиологического исследования. Британский журнал психиатрии 2015; 207: 30-36.