СОВМЕСТНОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ МЕЖДУНАРОДНЫХ ОРГАНИЗАЦИЙ
Недавно Организация Объединенных Наций и Всемирная организация здравоохранения опубликовали совместное заявление, в котором утверждается, что смертность 15 детей во время кампании по вакцинации против кори в Южном Судане была вызвана «человеческой ошибкой».
Это нонсенс. Согласно фактам, которые были выпущены, это трагическое событие является результатом решений людей в высоких местах, а не честной человеческой ошибки среди тех, кто управляет выстрелами.
РАССЛЕДОВАНИЯ СЛУЧАЙНЫХ СЛУЧАЕВ
Медицинские ошибки случаются по многим причинам, и следователи по авариям обычно проявляют большую осторожность, чтобы точно различать честную человеческую ошибку, умышленную небрежность и системные ошибки. Коренные причины для каждого типа неудач различны, что должно отразиться на наших ответах на них.
Сказать, что медицинское несчастье является результатом человеческой ошибки, состоит в том, чтобы сказать, что неудача связана с типом моментального промаха или провала, к которому мы все склонны, – например, наливая апельсиновый сок, а не молоко в нашу утреннюю чашку кофе.
Человеческая ошибка, вероятно, является преступником, когда медсестра забывает протирать руку пациента антисептическим протиранием перед вставкой иглы. Она знает лучше и может даже понять сразу после нажатия иглы через барьер кожи, который она сбила с толку.
Честная человеческая ошибка распространена и на самом деле неизбежна. Это происходит каждый день, даже среди самых одаренных профессионалов здравоохранения. До 50 процентов почти полумиллиона случаев смертности, которые можно предотвратить, которые происходят в американских больницах каждый год, связаны с честной человеческой ошибкой.
ЧЕЛОВЕЧЕСКАЯ ОШИБКА ОБЩАЯ В МЕДИЦИНЕ СЕГОДНЯ
Врожденные и усталые специалисты здравоохранения склонны забывать вымыть руки или дважды проверить этикетку с лекарствами, и обычно поблизости нет тех, кто оборудован, чтобы предоставить столь необходимое напоминание или подтолкнуть, чтобы делать правильные вещи. Таким образом, делаются ошибки, и пациентам иногда наносят вред.
Медицинские неудачи редко возникают из-за умышленной халатности. Вам будет трудно найти врача, медсестру или техников, которые приступают к планированию работы, чтобы нанести вред пациентам, оказывая некачественную помощь. Как правило, система здравоохранения создает основу для человеческой ошибки.
Например, существует прямая корреляция между медицинскими ошибками и отношением медсестры к пациенту в данном больничном отделении. Если больница выбирает тяжело недоукомплектовать подразделение, обвинение в недостаточном внимании к деталям относительно неадекватности индивидуального воспитателя может ввести в заблуждение.
ОШИБКА ЧЕЛОВЕКА ПРОТИВ СИСТЕМНОЙ ОШИБКИ
Чтобы предотвратить повторение, организации здравоохранения должны найти и исправить коренные причины медицинских неудач. Это требует готовности смотреть правде в глаза, даже если это неудобно. Совместное заявление ООН и ВОЗ о недавнем поражении вакцины против кори не внушает уверенности в том, что такая трагедия не будет повторяться.
Согласно рассказу от 2 июня в Los Angeles Times, расследование правительства Южного Судана «показало, что иглы были грязными, неоднократно использовались для инъекции разных детей, а вакцины не охлаждались, а неквалифицированные рабочие, осуществляющие вакцинацию». Коренные причины смертей, связанных с вакцинацией в Южном Судане, четко отражают системные проблемы, а не честную человеческую ошибку.
ХОЛДИНГ ПРАВЫХ ЛЮДЕЙ СЧЕТ
Мы не должны позволять себе отвлекаться на шок от изучения того, что грязные иглы неоднократно использовались; мы должны сосредоточиться на том, кто разрешил это делать, тем более, что программа продолжалась в течение нескольких недель после выявления проблем. И мы должны задуматься о том, почему ООН и ВОЗ совместно осуждают смерть 15 детей от честной человеческой ошибки, а не обращаются к виновникам системного уровня.
Содержание этой статьи впервые появилось в «Virginian-Pilot» 2 июля 2017 года.
