Этические проблемы в здравоохранении

Каждый раз, когда мы получаем медицинское обслуживание, этические проблемы внедряются.

Чтобы изучить эту обсуждаемую проблему, в сегодняшнем интервью «Eminents» я поговорил с доктором Милдред Соломон, президентом Центра исследований в области биоэтики в Гаринсе, штат Нью-Йорк, который также является профессором Гарвардской медицинской школы, где она руководит школьная стипендия в медицинской этике.

Марти Немко: Если у человека есть серьезное заболевание, например, рак поздней стадии, должен ли врач при любых обстоятельствах раскрывать прогноз и возможные результаты лечения? В конце концов, некоторые люди предпочитают жить в невежестве, чем с постоянным страхом, что их следующая боль является признаком надвигающейся смерти.

Милдред Соломон: Большинство людей хотят узнать правду о своей ситуации, но хорошие врачи спрашивают пациентов, сколько информации они хотят, и предпочитают ли они, чтобы кто-то другой, такой как член семьи или близкий друг, был основным получателем этой информации и даже решение для лечения.

• Почему мы получаем «Hangry»?
• Глупость
• Разрушение стеклянного потолка
• Знакомства как маркетинг
• Мы подталкиваем ядерную пожарную сигнализацию

Я должен добавить, что многие врачи слишком долго ждут раскрытия страшного прогноза. Многие пациенты могли спасти ненужные страдания, если они полностью поняли ситуацию. Например, они могут не понимать, что выбор третьего раунда химиотерапии может только уменьшить опухоль и продлить время выживания, если это вообще возможно. Или они могут не понимать, что участие в клиническом испытании в последние недели жизни может означать меньше времени с близкими. Конечно, многие химиотерапевтические агенты действительно приносят большую пользу.

Поэтому, если вы или любимый человек очень больны, подумайте о том, чтобы ваш врач знал, что вы хотите истины, всю правду, как бы ни страшно. Это должно освободить вашего врача, чтобы говорить более свободно обо всех ваших вариантах.

М.Н .: Многие врачи не обсуждают стоимость лечения. Это этично?

• Как процветать, когда вы терпите неудачу
• Проведение школ, ответственных за детей «Секстинг»?
• Когнитивные упреки против здравого смысла
• Секс и город как ваш личный инструмент для общения
• Как веб-сайты приводят «Импульс» в конце года?

MS: Когда пациент и семья платят, врачи должны поговорить с пациентами о вариантах экономии. Медицинские расходы – одна из причин банкротства США даже для людей со страхованием из-за франшиз, сооплаты и лекарств. Как я уже упоминал, существуют очень дорогостоящие, но лишь незначительно выгодные наркотики и вмешательства, для которых могут существовать гораздо менее дорогие альтернативы.

Врачи в течение веков учили «не причинять вреда». Мы должны посчитать финансовый вред среди тех, кого может нанести лекарство, поэтому я думаю, что врачи обязаны предупреждать о них.

MN: Должны ли врачи обсуждать стоимость с пациентами, у которых нет кожи в игре: когда страховая компания или налогоплательщик платят все или почти всю стоимость, как в случае с Medicaid?

М.С .: Я не поклонник вызова вины у пациентов, особенно среди больных, которые уязвимы. Эти решения не должны делаться ad hoc у постели больного. Скорее, нам нужны национальные руководящие принципы и системы здравоохранения для определения приоритетов распределения ресурсов и сокращения издержек.

MN: Я отмечаю, что вы использовали слово «руководящие принципы», а не «правила».

MS: Правильно, и рекомендации не должны использоваться для создания медицины поваренной книги. Врачи должны сохранять свое усмотрение, применяя рекомендации, основанные на пациенте перед ними, а не на статистических средних.

МН: Вы считаете, что врачи должны обсуждать расходы с пациентами, которые должны платить наличными, чтобы они не обанкротились. Тем не менее, вы не хотите, чтобы врачи обсуждали расходы с пациентами с низким и без оплаты, которые могли бы обанкротить нацию ?

М.С .: Мы должны создать культуру управления среди общественности, но не попросить пациента рассмотреть стоимость лечения системы во время клинической встречи. Я считаю, что это наложило бы слишком много бремя на пациента в неподходящее время и на место, и это будет иметь неприятные последствия, если пациенты будут недоверчивы к рекомендациям своих врачей, особенно к тем, что врач может сделать из-за неэффективности лечения. Пациенты могут подумать, что такая рекомендация была сделана для экономии денег, а не потому, что лечение было неразумным.

МН: Но просто поскольку мы призваны отдавать деньги на благотворительность и принимать массовый транзит, чтобы уменьшить углеродный след в обществе, даже если это лично нецелесообразно, не следует ли всем пациентам предлагать думать глобально и действовать на местном уровне в отношении медицинского обслуживания? Если это так, особенно из-за того, что США находятся в таком большом долгу с медицинским обслуживанием, то не стоит просить пациентов рассмотреть вопрос о том, справедливо ли, например, настаивать на недорогостоящем лечении, даже небольшом, таком как МРТ, в случай, в котором врач считает, что гораздо более дешевый рентген будет почти таким же точным при небольшой доле стоимости?

MS: Да, если все сделано правильно. Национальные руководящие принципы важны, потому что они поддерживают врачей, поскольку они рекомендуют варианты самой высокой ценности для своих пациентов.

Кроме того, существуют подходы, выходящие за рамки рекомендаций, которые связаны с потребителем, но не когда они пациент. Например, Value-Based Insurance Design предлагает потребителям более низкие сооплаты для выбора методов лечения с более сильными доказательствами эффективности и более высокие затраты на совместное использование при выборе услуг с более низкой стоимостью.

МН: Существуют ли другие важные этические дилеммы в отношении отношений между врачом и пациентом?

MS: Многие! Сколько времени у вас есть?

М.Н .: Что вы думаете об этом аргументе в отношении доступа: каждый человек имеет право на базовый уровень медицинской помощи, но люди, которые платят в систему, должны иметь право на более высокий уровень, например, больший выбор врачей и больниц или лечение это лишь незначительно более эффективно и стоит дороже.

MS: Если пациенты хотят больше, чем покрывается стандартным пакетом, и они могут себе это позволить, они должны иметь право купить его. Трюк заключается в определении того, что находится в стандартном пакете, и до сих пор наше общество сопротивлялось проведению такого широкого публичного разговора.

Я верю, что независимо от стандартного пакета он не должен основываться на платежеспособности и что здоровый должен субсидировать больного путем объединения страховки из альтруизма и потому, что он имеет смысл: никто из нас не знает, когда нам понадобится помощь , поэтому важно иметь спину друг друга. Это описывает ту страну, в которой я хотел бы жить.

МН: Растет признание паллиативной помощи и хосписа. Связаны ли с ними серьезные этические проблемы?

MS: Одна из проблем заключается в том, что больше врачей должны начать обращаться со своими пациентами к службам паллиативной помощи очень рано, после диагностики серьезной, прогрессирующей болезни. Паллиативная помощь предназначена не только для людей с терминальным состоянием. Это не хоспис. Это для людей с прогрессирующей, хронической или серьезной болезнью, которые хотят превосходного управления болью и симптомами и тщательного планирования лечения. Больше врачей должны начать обращаться с пациентами к услугам паллиативной помощи, что облегчит групповой подход к уходу за пациентом.

Хоспис – совершенно другая программа, особенно для тех, у кого шестимесячный прогноз. Хорошей новостью является то, что все больше и больше американцев используют эту выгоду и умирают в хосписе. Плохая новость заключается в том, что так много пациентов, получающих паллиативную или хосписную помощь, получают это всего за несколько дней до смерти, тем самым теряя при этом многие преимущества этих программ.

MN: Недавно Калифорния присоединилась к Орегону, Вашингтону и Вермонту, приняв законодательство о праве на смерть. Монтана добилась легализации через свои суды, и Нью-Мексико находится в аналогичном процессе. Существует ли идеальная национальная модель?

М.С.: Большинство сторонников легализации согласны с моделью Орегона, на которой основаны законы штата Калифорния, Вашингтон и Вермонт. Я мог бы упомянуть, что Орегон изучает осуществление закона и выдает годовой отчет. Он последовательно показал, что большинство людей, которые выбрали помощь врача, умирают уже в хосписе. Это хорошая новость для людей, которые обеспокоены тем, что они будут использоваться для более уязвимых групп населения или для менее подходящих людей.

Еще один момент: закон Вермонта затмевает процесс мониторинга через несколько лет. Я думаю, что это несчастливо. Государства, которые легализуют эту практику, должны, как это делает Орегон, обязаться постоянно изучать ее, чтобы избежать неблагоприятных последствий.

МН: Утверждалось, что, как только вы достигнете определенного возраста, скажем, 80, система здравоохранения должна платить только за паллиативную помощь. Некоторые, как и философ Майкл Скривен, говорят, что у нас даже есть обязанность умереть, чтобы сэкономить и улучшить доступ к уже перегруженной системе здравоохранения, в которой, тем не менее, не будет достаточно врачей, больниц и т. Д. вокруг. Как вы думаете?

MS: Я совершенно не согласен. Я не думаю, что самая богатая нация в истории человечества должна устанавливать возрастные ограничения на лечение, не говоря уже о том, чтобы помочь старшим убить себя, чтобы спасти системные деньги.

Нам нужно снизить расходы на здравоохранение, но это не способ сделать это. Вместо этого мы должны инвестировать в исследования по оценке технологий и эффективности затрат и прозрачно обсуждать то, что мы должны уделять первоочередное внимание, чтобы мы могли мудро решить, за что должна платить система. В настоящее время Конгресс США запрещает Центру Medicare и Medicaid Services принимать во внимание данные по эффективности затрат при принятии решений о возмещении расходов. Начнем с того, что мы изменим это, прежде чем мы начнем рассказывать пожилым людям о лечении, которого у них не может быть. Давайте также обеспечим, чтобы поставщики медицинских услуг имели более откровенные беседы с пациентами, о том, какие методы лечения, скорее всего, улучшат их жизнь и которые могут просто продлить страдания без соразмерной пользы.

MN: Есть ли что-нибудь еще, что вы хотели бы добавить?

MS: Улучшение ухода за конечным сроком жизни, обеспечение того, чтобы пациенты понимали их варианты, и разработка медико-санитарной помощи, которая удовлетворяет потребности людей, – это важные вопросы, которые не должны решаться экспертами. Нам нужно надежное публичное обсуждение. Спасибо вам за то, что разделили эти проблемы со своими читателями.

Биология Марти Немко находится в Википедии. Его новая книга, восьмая, «Лучшая из Марти Немко».