Недавно я был в больнице с медицинскими жителями, когда возник вопрос о ТГВ, тромбозе глубоких вен. Пациенты с проблемами кровообращения в нижних конечностях часто сообщают о боли теленка, но имеет ли боль тромбоз двусмысленность. В мой день (и теперь я походил на заклинателя, которого я быстро становлюсь), мы искали «знак Хомана»: вы схватили бы ступню пациента и согнули ее вверх. Если движение вызвало боль, это стало признаком сгустка или эмбола. Когда я упомянул знак Хомана по отношению к пациенту, которого мы только что видели, один из жителей привел недавнее клиническое исследование – «доказательная медицина» или исследование EBM, в котором говорилось, что Хоманн был прогностическим только в 30% случаев. Статья рекомендовала допплеровскую визуализацию для постановки диагноза, хотя они не сказали, кто именно должен получить визуализацию, учитывая, в основном, тихий характер ТГВ.
В настоящее время в этих палатах часто упоминаются исследования EBM. Новое поколение представляет собой лучшее медицинское доказательство, взятое из этих клинических экспериментов, и быстро со статистикой, которая доказывает или опровергает режим диагностики или лечения. Есть много сказать о EBM (и многие люди говорят это), но пока я буду придерживаться моего анекдота. То, что я сказал ему о Хомане: «По крайней мере, это бесплатно».
Это была шутка, но не только шутка. Решение пойти на дорогостоящую ультразвуковую визуализацию является примером серьезного сдвига в нашем подходе к пациентам: закажите тест! выполните процедуру! Эти импульсы иногда – не всегда – дают окончательные ответы, но они также дают безумно растущие издержки. Мой старомодный подход имеет то преимущество, что он неинвазивный, экономичный и, не в последнюю очередь, дружелюбный.
Знак Гомана является лишь одним из многих традиционных методов, связанных с физическим экзаменом. Приоритетная повестка дня – пальпация (касание), перкус (кран), аускультация (прослушивание), проверка (просмотр) – практический подход (к ушам, глаз), к диагнозу, основанный на сенсорных вхождениях и клинических экспертиза. Теперь врачи путешествуют по свету, карманные компьютеры в карманах, но медицинская сумка прошлого, содержащая рефлекторный молот, отоскоп и стетоскоп, была громоздким свидетельством физической активности физического экзамена. И, как говорит старая поговорка, «самая важная часть стетоскопа – между ушами». Наши умы были заполнены физиологической информацией и клиническими примерами; мы искали «почему», ропот или сыпь, и искали классические признаки, когда мы исследовали пациентов, что привело к нашему опыту увидеть многих других с соответствующими выводами. Но спросите любого стажера текущего урожая, который лучше, ум или компьютер, анекдот или алгоритм, и они скажут вам, что это нелегко.
Я остановлюсь на другом случае, вопрос о том, являются ли исследования EBM и статистический анализ доказательств всегда надежными, как они предполагают. На данный момент я хотел бы указать, что мы теряем, когда мы движемся к более количественным видам доказательств и более технологичным формам диагностики и лечения. Физический экзамен становится почти устаревшим. PCP в эти дни, вероятно, будет выполнять проформы, слушая сердце, проверяя глаза, уши и горло, но не с серьезными диагностическими намерениями. Первый признак чего-либо даже необычно необычного, и, вышвырнувшись, вы отправитесь к специалисту за чем-то дорогостоящим. Помимо быстрого шаттла к испытаниям и процедурам – синдрома чрезмерного диагноза, о котором много писали в последнее время (см., Например, «Overdiagnosed» Х. Гилберта Уэлша) – весь характер визита в офис изменился к худшему. Вместо серьезного внимания к повествованию пациента и уважительному касанию тела пациента, врач, скорее всего, часто смотрит в компьютер, оценивая лабораторные показатели, такие как холестерин, креатинин и количество белых клеток, и проверяя кровяное давление и Кровавый сахар. Живой человек перед ним едва стоит взглянуть.
Пример: Лесли, которого я лечил от камней в почках, переехала в отставную общину во Флориде, где у нее появился новый PCP, отличный от ее старомодного. Новый – парень EBM полностью. Он не будет назначать ей инсулин, если она не возьмет свои статины, чтобы контролировать свой холестерин – такого парня. (И мы даже не уверены в том, что статины.) Но то, что Лесли ненавидит больше всего, это то, что он никогда не прикасается к ней. Она сказала ему, что ее старый доктор привык чувствовать пульс в ее ногах, чтобы проверить проблемы кровообращения, связанные с ее диабетом; этот новый сказал: «Смотрите своего ортопеда». Его действительно интересуют только цифры. Тела, не так много.
В некотором смысле, мы получаем его в обратном направлении. Не так давно стажер сказал мне, выслушав сердце пациента: «Разве это не удивительно, что вы слышите через стетоскоп, что вы видите на эхо!» Он, казалось, думал, что эхокардиограмма, фантазия и дорогая была ключ, а не стетоскоп на груди пациента. В свое время мы дышали на диске стетоскопа, чтобы согреть его, прежде чем положить его на кожу пациента. Может быть, это эффект моего обучения, но я считаю, что физический экзамен – это не просто диагностическая возможность, но и случай для установления отношений. На днях я увидел человека, который пришел для оценки его функции почек. Он предпочитал не снимать рубашку, поэтому я слушал его сердце сквозь одежду. На нем был один из этих полос Ральфа Лорена, и когда я закончил, я спросил, был ли это поло-пони, вышитый на фронте. Он сказал: «Да, это так, и я сказал:« Что ж, неудивительно, что я слышал галоп »(галоп – это своего рода ненормальный звук сердца.) Мы посмеялись над этим, что успокоило его и помогло ему поговорить о трудных вопросах, связанных с его неудачной почкой.
Мы не знаем всего обо всем в медицине, несмотря на наши рандомизированные контролируемые клинические испытания и современную фармакопию. Среди вещей, которые мы не знаем, – это влияние отношений, оптимизма, сострадания и прикосновения к курсу хронической болезни. Древняя возложение рук может иметь большее значение, чем мы себе представляем, как пациенты испытывают свое тело и их болезни.
Итак, вот знак Хомана. По крайней мере, это бесплатно.
