Боб Спитцер только что скончался в возрасте 83 лет в Сиэтле, где недавно переехал со своей женой Джанет Уильямс. Он был архитектором DSM-3 , революционной реклассификацией психических заболеваний, которая превратила страницу для психиатрии.
Первые два выпуска DSM , в 1952 и 1968 годах, были тонкими мелочами, которые довольно хорошо отражают традиционную психоаналитическую мудрость дня. Они не имели никакого международного влияния и не были ужасно влиятельны дома, потому что в 1950-х и -60-х годах психоанализ Фрейда находился в седле, а психоаналитики не очень интересовались диагнозом. Фактически, у них был один диагноз – психоневроз – и он мог принимать депрессивные, истерические или фобические формы, но психоаналитическое лечение было средством для всех, и точная форма не имела большого значения.
Революция наркотиков в психиатрии изменила все это. Впервые за десятилетия стало важно иметь точный диагноз, потому что новая патология психофарма имела дифференциальную эффективность: валиум не работал для психоза.
В 1974 году Американская психиатрическая ассоциация попросила Спитцера взять на себя ответственность за редактирование новой редакции DSM , а не потому, что АПА признала это, но потому, что они хотели, чтобы отечественное руководство США не отставало от международного руководства по классификации болезней, МКБ, опубликованной Всемирной организацией здравоохранения. (Об этих событиях см. Эдвард Шортер, «История нозологии и рост Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам», « Диалоги в клинической неврологии» 17 (1) (март 2015 г.): 59-68).
Тем не менее, когда Спитцер взяла командование Целевой группой для пересмотра DSM , у него было что-то совершенно иное в виду, чем просто игра с точкой с запятой. Он хотел полностью переделать весь DSM , то есть всю классификацию болезней. И у него была такая управляющая, авторитарная, манипулирующая личность, которая позволяла ему руководить Целевой группой и сводить ее по своей воле. DSM -3, появившийся в 1980 году, был очень большим ребенком Спитцера. Члены Целевой группы были в основном оконными одеяниями, по крайней мере, для основных диагнозов.
Таким образом, оценка места Спитцера в истории в значительной степени связана с оценкой влияния DSM-3 и пересмотренной версии DSM-3-R , которую он также отредактировал, которая появилась в 1987 году.
Был ли DSM-3 хорошим или плохим? В этом и заключается вопрос, над которым будут сражаться подпольные враги, ведь в течение последних трех десятилетий борьба за психиатрию велась. Я хочу сделать два коротких пункта.
Во- первых, DSM-3 инициировал выход психоанализа из американской психиатрии. Хотя Спитцер успешно завершил психоаналитическую подготовку, он ненавидел психоанализ и был преисполнен решимости искоренить свое влияние на концепции болезни. Таким образом, все заветные психоаналитические диагнозы были выброшены: истерия, психоневроз, депрессивный невроз. Все были тосты.
Аналитики были в ярости относительно DSM-3 и пытались заблокировать его, но это было недовольство психоанализом в APA, что они потерпели неудачу. Это поле принимало наркотики, и мудрость Фрейда начинала казаться астрологией.
Так что это было позитивно: Спитцер инициировал уничтожение психоанализа и открыл путь для психиатрии, чтобы присоединиться к остальной части медицины как надлежащей медицинской специальности и больше не считаться какой-то дурацкой ветвью социальной работы.
Второй пункт, сам DSM-3 оказал разрушительное воздействие на психиатрический диагноз. Разумеется, он сломался с Фрейдом, но то, что DSM-3 поставило на его место, было тотальной кучей артефактов и полуобъектов. Спитцер лично создал «большую депрессию» и закончил давнюю традицию психиатрии иметь две депрессии: одну серьезную меланхолию, другую – менее серьезную проблему – все жалобы, которые раньше назывались «нервами».
Спитцер закрепил традицию, начатую немецким психиатром Карлом Леонардом в 1957 году, касающуюся лечения маниакально-депрессивной болезни, полностью отличающейся от однополярной депрессии (в главной депрессии DSM-3 ). Не имело смысла классифицировать депрессивные болезни на основе полярности, но Спитцер не был действительно клиницистом, и у него не было чувства к старшему психиатру, что мания, униполярная депрессия и биполярная депрессия были довольно хорошо собраны в тот же воск.
Но вы знаете, что? Здесь Спитцер действительно не заботился о науке. Он заботился о политике. Он не хотел, чтобы какая-либо группа была оскорблена или оставлена без внимания. Вьетнамские ветеринары хотят ПТСР? Эй, мы дадим их им и закроем. Родители нуждаются в расстройстве дефицита внимания как способ объяснить свое непослушное потомство? Эй, мы дадим это им как ДОБАВИТЬ, а затем ADHD.
Наконец, он собрал даже психоаналитиков, изобретая что-то, называемое «дистимия», предположительно хронической формой депрессии, а затем помещал в круглые скобки «депрессивные неврозы».
Итак, тридцать лет спустя, мы застряли в сложной структуре диагнозов, которые создал Спитцер. Тревожные расстройства? Слишком много, чтобы упомянуть. Шизофрения? Мы сделаем это одно заболевание, одноразовое. Научная основа для большинства этого кривого замка минимальна и не существует. Но фармацевтические компании закрепили эти новые диагнозы и доили миллиарды долларов прибыли от них.
Но забота о пациенте не принесла пользу из наследия Роберта Спитцера.
Все диагнозы реагируют на одни и те же процедуры. Пациенты легко переключаются с одного «беспорядка» на другое или заканчивают тремя или четырьмя диагнозами одновременно (на том основании, что эти расстройства могут быть «сопутствующими» или происходят одновременно). Это никогда не произойдет в такой серьезной специальности, как внутренняя медицина.
В ретроспективе Боб Спицер играл ту же роль в психиатрии, что и Жан-Мартин Шарко, сделанный столетием ранее. Шарко, старший невролог в Париже, отправил поле в погоню за «истерией». Спитцер отправил психиатрию в конце двадцатого века, преследуя подобные призраки. Последующие поколения не будут ему благодарны.
Когда Макс Финк и я беседовали с ним несколько лет назад, мы спросили: «В свете последующих критических замечаний, есть ли что-нибудь, что вы измените о DSM-3 ?»
«Ничего», ответил он.
Он не понимал хаоса, который он вызвал.