Медицина красуется в современной науке

Медицинская профессия отвергает современную науку? Иногда это так.

Давайте будем ясны. Медицинская наука XXI века привела к удивительным достижениям. Тем не менее, во многих отношениях она остается столетиями позади современной науки. Это потому, что базовая концептуальная (теоретическая) приверженность медицины лечению только при заболеваниях не соответствует современным научным стандартам. Посмотрим как.

Есть, в широком смысле, два измерения науки. ¹ Первый – это научный метод, описывающий, как проводить исследования. Исследователи используют его сотни раз в день. Типичный метод в медицине оценивает группу пациентов, чтобы ответить на «исследовательский вопрос», который задает ученый. Например, «… эффективна ли лекарственная азбука при лечении диабета…». Две группы сравниваются друг с другом, одна получает лечение, а другая не получает его (контрольная группа). Это исследование привело ко многим достижениям лечения. Никто не смешивает навыки медицины с научным методом.

Метод, однако, не указывает, какие вопросы должны задавать ученые для руководства исследованиями. Вместо этого теория говорит исследователям, какой вопрос изучать ^1, конечно же, отражая то, как ученые думают о своей дисциплине в других областях, таких как обучение и уход за пациентами. Теория обычно хорошо укоренилась и редко даже осознанно рассматривается.

До недавнего времени все науки (включая медицину) руководствовались мощными редукционистскими теоретическими концепциями, разработанными в эпоху Просвещения 17-го века. Однако в 20 веке немедицинские науки приняли новый теоретический подход – системный взгляд. Примерами являются общая теория систем в биологии, кибернетика в математике и технике, теория сложности и фрактальная геометрия в нелинейных системах. ² Системные идеи проложили путь для некоторых самых драматических изменений 20-го века, от теории относительности и квантовых теорий до компьютерных наук, искусственного интеллекта, гештальт-психологии и современной экологии. Все науки приняли системную перспективу – кроме медицины.

• Как расширить свои возможности
• Как собаки видят мир: некоторые факты о собачьем космосе
• Греческая философия и ключ к счастью
• «Мечта о любви: балет мечты» в «Оклахоме» OSF!
• Предоставление нашей власти учителям

Возможно, системный подход можно было бы использовать в медицине? Модель систем, наиболее применимая к медицине, – общая теория систем (GST), подчеркивает «целостную» точку зрения, согласно которой мы понимаем объект исследования как единое целое, а не «редукционистскую» точку зрения, согласно которой целое можно понять, изучая только его отдельные части. Применяя эту точку зрения к людям, возникает вопрос: можем ли мы понять проблемы со здоровьем человека (пациента), просто изучая его части тела изолированно? ² Посмотрим, как отвечает GST. GST включает в себя уровень человека как одну из частей обширной иерархии природных систем, каждая система прогрессирует по сложности от субатомных частиц к атомам, молекулам, клеткам, тканям, органам, системам тела, человеку, семье, сообществу, обществу, космос. На рисунке изображен континуум отдельных уровней системы, применимых к медицине. Каждый из этих устойчивых уровней структурно и функционально взаимосвязан.

Источник: Роберт С. Смит

• 7 Творческих способов выражения горячего гнева
• Какое ваше самое главное путешествие героя?
• Резиновая резина 45s
• Собаки признают «Собака» и что они чувствуют от Афар?
• Откуда берутся небольшие теории?

Каждый системный уровень состоит из множества предметов уровня ниже, его частей. Также, кратные первого уровня становятся частями, производящими новый уровень чуть выше. Отдельные части на одном системном уровне взаимодействуют уникальными, непредсказуемыми способами, образуя новое (непредсказуемое) целое на следующем системном уровне. Например, общий опыт подсказывает нам, что простое знание каждого отдельного члена семьи в отдельности не может предсказать структуру и динамику семьи, потому что вы не знаете, как они взаимодействуют. Точно так же, клетка – это не просто добавление составляющих ее митохондрий, органелл, ядра и других частей.

Множество взаимодействующих системных уровней определяют любую данную научную дисциплину, уровень, наиболее центральный в фокусе науки. Например, физик был бы знаком с кварками, субатомными частями и атомами; антрополог с сообществами, культурой и обществом; и астроном с землей, солнцем и Млечным путем.

Где, согласно рисунку, наука о медицине может вписаться в системную иерархию? В центре его внимания – человек, за которого ему поручено ухаживать, уровень личности, пациент. Одинаково подходящими очагами являются смежные области на уровне человека: биологические системы чуть ниже и социальные системы выше. В то время как медицинские работники могут специализироваться на одном системном уровне, например, клеточный биолог ниже уровня человека или антрополог выше, медицинская профессия в целом должна иметь равное представительство всех трех уровней в исследованиях, преподавании и уходе за пациентами. Только так медицина может лучше всего сосредоточиться на своем основном фокусе – пациенте. Я обозначил эти уровни BIO, PSYCHO и SOCIAL на рисунке, чтобы показать, что биопсихосоциальная (BPS) модель представляет собой специальное применение GST для медицины, модель BPS также изображена на другом рисунке.

Биопсихосоциальная модель здоровья 1

Источник: MrAnnoying – CC-BY-SA-4.0

В 1977 году Джордж Энгель описал биопсихосоциальную модель с намерением, что она не только улучшит научный статус медицины, но и ее гуманистическую направленность. ³ Он стремился интегрировать психосоциальное измерение пациентов с их информацией о заболевании (уровень биологических систем модели BPS). Затем модель породила значительные, в основном наблюдательные исследования, показывающие выдающиеся научные преимущества от интеграции психосоциальных и биомедицинских данных. Например, включение этих данных связано с улучшением результатов в отношении здоровья (таких как улучшение психического и физического здоровья, улучшение физических функций, уменьшение симптомов, уменьшение боли, улучшение выживаемости у онкологических больных и улучшение контроля за гипертонией и диабетом); повышение удовлетворенности пациентов и соблюдение рекомендаций по лечению; и меньше исков против злоупотребления служебным положением.

Прогресс последовал с моделью BPS, содержащейся во многих формулировках миссии и признанной в некоторых учениях. Тем не менее, модель BPS оказала относительно небольшое влияние на медицину, отчасти потому, что многие высказали законные научные соображения: ⁴ модель, по-видимому, защищала то, что врачи получают всю информацию BPS о каждом пациенте, что было бы ненужным и занимало много времени; и модель не может быть определена для отдельного пациента, исключая тестирование и делая прогнозы, чтобы проверить его научный характер.

Это касается телеграфа основного недостатка в модели BPS. Модель советовала только «что» нам нужно было знать. В нем опущено «как» мы должны были получить ключевые данные BPS. Без способа ответить, как, невозможно определить модель. Кроме того, чтобы иметь научный метод, модель должна идентифицировать только соответствующие биологические (заболевания), психологические и социальные данные, а также отражать содержание BPS, изменяющееся со временем.

Как мы получаем информацию BPS? Основной метод – общение с пациентом (медицинское интервью). До Энгеля обычным способом опроса пациента было так называемое клинико-ориентированное интервью, где клиницист, ориентированный на физические заболевания, контролировал взаимодействие, задавая повторяющиеся вопросы для диагностики возможных заболеваний. Выявление человеческого измерения (психологические или социальные проблемы) обходили стороной, а не поощряли. Энгель и другие вскоре осознали необходимость разработки лучшего интервью, если мы хотим получить соответствующие данные BPS.

Levenstein, McWhinney и коллеги определили, как они называли интервью, ориентированное на пациента . ⁵ Интегрированное с клинико-ориентированным интервью интервью с пациентом контрастировало с изолированным использованием последнего. Клиницисты теперь начали взаимодействие, пытаясь понять интересы и идеи пациентов, что приводит к психологической / психической и социальной информации, требуемой моделью BPS. Не прерывать пациента и задавать открытые вопросы – это ключевые навыки выявления более широких психосоциальных факторов, которые могут иметь отношение к проблемам и последствиям для здоровья пациента.

За этим последовал дальнейший прогресс, и многие, в том числе Институт медицины, выступали за взаимодействие с пациентом. Тем не менее, научных проблем было много. Многие отметили неспособность области определить интервью, ориентированное на пациента (и, следовательно, модель BPS), и дать четкие указания по его проведению. Невозможно определить интервью, поле может быть сосредоточено только на неинвазивных (наблюдательных, описательных) исследованиях, и учителя полагались на свои собственные сильно изменяющиеся интерпретации для своей ориентированной на пациента инструкции по проведению интервью.

Эксперты посоветовали нам точно знать, что сказать, чтобы быть ориентированным на пациента, если мы хотим улучшить преподавание, уход за пациентами и исследования. Это означало выявление детального, определенного поведением метода, который дал ясные, но гибкие средства, позволяющие исследователям и учащимся выявить уникальные личные и социальные аспекты своих пациентов. Ричард Франкель и я независимо разработали подобные поведенческие методы для интервью с пациентом в 1996 году, позже продемонстрировав, что их легко выучить в рандомизированных контролируемых исследованиях. ⁴ Моя группа из штата Мичиган позже показала, что наш метод был связан с улучшением психического и физического здоровья в двух более рандомизированных контролируемых исследованиях. ⁴ Наш поведенческий метод включал множественные определяемые навыки, которые были сгруппированы, упорядочены и расставлены по приоритетам, чтобы направлять клинициста на протяжении всего интервью, не назначая при этом заурядных выступлений. В настоящее время опубликовано в 4-м издании в виде учебника (с сопровождающими демонстрационными записями) ^6, его легкая обучаемость была недавно подтверждена в другом контролируемом испытании. ⁷

Определяемый поведением метод, ориентированный на пациента, отображает базовую инфраструктуру, необходимую для научного интервью, которая дает не только данные о заболевании, но также личностные, эмоциональные и реляционные аспекты его субъекта – пациента. В то время как конкретная информация BPS будет варьироваться от пациента к пациенту, эти данные будут собираться одинаково каждый раз. Систематическое определение биологической, психологической и социальной информации пациентов с повторяемым интервью обеспечивает последовательный, надежный научный подход, необходимый для тщательного исследования и обучения. Для удовлетворения практических потребностей большинству врачей требуется не более трех-пяти минут для развертывания компонента, ориентированного на пациента. (Обычный компонент, ориентированный на клинициста, следует для уточнения деталей, как психических, так и физических расстройств.)

В результате работы многих в этой области, начиная с 1977 года, первоначальная модель BPS Энгеля стала научной. Действительно, теперь мы можем определить его для каждого пациента как эффективно подготовленные, релевантные данные из основанных на фактических данных методов, ориентированных на пациента. Кроме того, модель BPS и метод интервью объединяются в одно и то же, неотделимое стороны (что) и процесса (как) соответственно одной и той же монеты. ⁴

В то время как другие науки отказались от редукционистских идей 17-го века в пользу системной теории, медицина этого не сделала и дорого платит за свою научную репутацию из-за неловкого кризиса, который она создала в сфере охраны психического здоровья. Основанная на GST биопсихосоциальная модель, основанная на доказательных методах, ориентированных на пациента, дает нам проверенную, готовую к использованию теоретическую модель. Принятие этого значительно улучшит психическое и физическое здоровье, одновременно делая медицину более научной и гуманистической.

Рекомендации

1. Миллер Д. Поппер. Принстон, Нью-Джерси: издательство Принстонского университета; 1985.

2. Капра Ф., Луизи П. Системный взгляд на жизнь – объединяющее видение: издательство Кембриджского университета; 2014.

3. Энгель Г.Л. Потребность в новой медицинской модели: вызов для биомедицины. Science 1977; 196: 129-36.

4. Смит Р., Фортин А.Х., В.И., Двамена Ф., Франкель Р. Метод, основанный на доказательствах, ориентированный на пациента, делает биопсихосоциальную модель научной. Patient Educ Couns 2013; 90: 265-70.

5. Маквинни И. Необходимость в трансформированном клиническом методе. В: Стюарт М, Ротер Д, ред. Общение с медицинскими пациентами. Лондон: Sage Publications; 1989: 25-42.

6. Фортин В.И., Двамена Ф., Френкель Р., Леписто Б., Интервью Смита Р. Смита с пациентами – доказательный метод. 4-е изд. Нью-Йорк: McGraw-Hill, серия Ланге; 2018.

7. Smith R, Laird-Fick H, Dwamena F, et al. Обучение резидентов психиатрической помощи. Patient Educ Couns 2018; 101: 2145-55.