Почему мы загипнотизированы процедурами? Например, в медицинских учреждениях существуют все более подробные, длительные и ограничительные процессы аудита, но число системных «сбоев» не ослабевает и может фактически увеличиваться. Зачем?
Существует резкое выражение определенного типа хирургической точки зрения, часто на самом деле цитируемое хирургами против самих себя: «операция была успешной, но, к сожалению, пациент умер». Большинство хирургов на моем опыте очень практично, и, как мы, вероятно, рассматриваем такую отстраненную и абстрактную оценку, хотя она имеет очевидное значение, как по своей сути смешно.
Но есть версия этого мышления, которая стала тревожно распространяться, поскольку медицина, хирургия и психиатрия навязывали им чуждую управленческую культуру: «процедуры были правильно соблюдены, но, к сожалению …» Наше чувство смехотворности перестало насторожить нас здесь , Зачем? Каждый раз, когда происходит какое-то бедствие, появляется благочестивая надежда, что ему никогда не удастся повториться. Выдвигаются дополнительные процедуры и все более тщательно контролируются. Тем не менее, число неблагоприятных инцидентов не свидетельствует о снижении.
Почему нас так волнуют следующие процедуры?
Сначала давайте посмотрим на бизнес самой операции – или на то, чтобы обеспечить хороший уход как врач или психиатр. В основе его лежит различие между живым навыком и зависимостью от набора процедур.
Dreyfus & Dreyfus дифференцировал 5 уровней мастерства ( Mind Over Machine: сила человеческой интуиции и опыта в эпоху компьютера ), которые можно было бы назвать «новичком», «продвинутым новичком», «компетентным», «опытным» и «эксперт». Для достижения первых трех этих шагов на пути к подлинному опыту – насколько «компетентно» – необходимо внимательное и внимательное отношение к правилам и процедурам и даже полезно.
Однако для достижения следующего шага, «умения», с которым начинается настоящая экспертиза, должен быть смещение акцента от сознательного преднамеренного планирования, стандартизированных и рутинных процедур. Вместо этого необходимо развивать способность видеть ситуации целостно, а не только с точки зрения одного аспекта только за один раз. Учет важности исключений и отклонений от вымышленной нормы, а также взаимодействия различных «компонентов» означает, что максимы все еще могут использоваться для руководства, но только при одновременном замечании того, что их значение изменяется при изменении ситуации ,
На последнем этапе истинный эксперт больше не может полагаться на правила, рекомендации или максимы, но вместо этого должен иметь интуитивное понимание, основанное на глубоком молчаливом понимании. Аналитический подход должен приниматься только в беспрецедентных ситуациях, когда возникают проблемы, и только тогда, когда есть время для этого. Истинный эксперт – тот, кто, как следует из слова, извлекает свое мастерство из опыта, а не из набора правил, должен преобразовать явные правила в неявные интуиции.
Что это связано с медицинскими «неблагоприятными событиями», как они теперь обозначены?
Как часто, ключевой проблемой является характер внимания, уделяемого миру. Кажется, мы используем наши мозги, чтобы уделять внимание одному за счет другого, в некоторых случаях, к виртуальному исключению другого. И то внимание, которое мы уделяем миру, меняет то, что мы находим там, – меняется даже, когда я утверждаю в Учителе и его Эмиссаре , что там найти. Это может быть столкновение между правилами бюрократической культуры управления и навыками и суждениями, рожденными опытом. Но это может быть шире, чем это, и показать нам кое-что о том, как мы меняем то, как мы используем наши мозги.
Прежде всего, процедуры, правила, алгоритмы все поощряют частичную экспертизу мира. Это исследование также неизбежно является последовательным. Это, другими словами, пространственно и временно, склонное фрагментировать понимание того, что происходит в целом. Это стимулирует ситуацию, когда можно отбросить части слона как присутствующие и правильные, не сказав ничего о том, как они работают вместе, и является ли слон тонко отвратительным от коварной болезни. В условиях больницы это означает, что больше внимания уделяется тому, присутствует ли вещь – да или нет, – чем на менее восприимчивый, но все важный характер ее функционирования. На «что», а не «как». Это означает, что внимание сосредоточено узко на одном, а другое, а не на более широкой картине, где кто-то, стоящий назад и использующий свою интуицию, основанную на опыте, может видеть, что здесь существует системная проблема.
Во-вторых, это делает представление вещей более важным, чем сама вещь. Выполнение критерия на листе бумаги становится более значительным, чем реальная ситуация в мире, поскольку критерий выступает за реальную ситуацию, а плоскость фокуса смещается от самого мира к листу бумаги. Это немного похоже на фокусировку, а не на вид через окно, а на стекле, через которое оно видно. Это приоритизирует не то, что на самом деле присутствует, но то, что повторно представлено – буквально «присутствует на более позднем этапе», после того, как какая-то обработка прошла, и в измененной форме, как если бы мы приняли карту для местности, к которой она относится , Это приводит к менталитету, когда мы полагаемся на то, что коробка была отмечена галочкой, и не замечайте, что находится на наших глазах. Это может сделать нас менее наблюдательными. На самом деле это может сделать нас слепыми. И просто заполнение ящиков может занять столько времени, что у нас меньше, чем заняться тем, что на самом деле имеет значение в мире за листом бумаги.
В-третьих, это вызывает любопытное отношение, что ошибки случаются реже, а не если мы хорошо обучаем людей и позволяем им использовать свое умение, но микроконтролируем их умение, тем самым эффективно делая его бесполезным.
Все три аспекта того, как мы видим мир, предполагают чрезмерную зависимость от левого полушария мозга. Основное различие между полушариями – это характер внимания, которое они привносят в мир.
Эволюционно важно, чтобы птицы и животные могли сочетать два типа внимания. Например, цыпленок нуждается в узком сосредоточенном внимании, чтобы отличить, скажем, семена кукурузы на фоне гравия, на котором он лежит. Это своеобразное внимание, которое хорошо работает, когда вы уже знаете, что вас интересует, и заинтересованы только в том, чтобы овладеть этим. В то же время, однако, ему нужно что-то явно несовместимое с ним – широко открытое внимание к тому, что еще происходит, в то время как оно занято сосредоточено на этой детали. Не имея возможности делать обе вещи одновременно, это станет чем-то другим.
Вот почему птицы и животные, как и мы, имеют возможность использовать их два полушария по-разному – левое полушарие, чтобы обеспечить узко сосредоточенное внимание к деталям и правое полушарие, чтобы увидеть более общую картину. При этом мы разработали упрощенное представление мира в левом полушарии, «повторное представление», которое для него имеет приоритет над сложной, живой, менее точной, менее восприимчивой, реальностью, лежащей в ее основе, из которых правое полушарие остается в курсе.
Таким образом, сосредоточенность на частях, а не на целом, и на повторной презентации, а не на том, что присутствует, все предполагает чрезмерную зависимость от этого способа мышления. Левое полушарие также процитирует генерала над конкретным – его тяга состоит в том, чтобы создавать общие категории и игнорировать уникальные, которые лучше всего распознает правый гемипср. И, кроме того, сочетание недостатка доверия и уверенности в том, что все будет хорошо, если только мы сможем контролировать все более жестко, характеризует нейропсихологический профиль левого полушария мозга, цель которого состоит в том, чтобы фиксировать и контролировать ,
Это, конечно, очень ценная функция по причинам, которые будут очевидны. Но это недальновидно. Он не получает большую картину. Он смертельно не знает, чего он не знает. Поэтому он не может понять, почему он не понимает, что он рассматривает, и может только рекомендовать больше того, что он уже рекомендовал.
Нам нужны процедуры до определенной степени. Нам нужны элементы управления – вплоть до точки. Но мы должны отпустить и в определенный момент и позволить более сложному, интуитивно обоснованному пониманию того, что эксперты должны сыграть свою роль. Вот почему мы их обучили, и поэтому, если мы можем им доверять, мы им доверяем (и если мы не можем им доверять, вся система ломается). Я не утверждаю, что мы должны отказаться от всех попыток подотчетности профессионалов. Они так же способны к коррупции, высокомерию и отрицанию, как и все остальные. Разумеется, хорошо, что они должны быть ознакомлены с тем, что происходит в их профессиональной сфере. Но лучшим способом может быть не все более жесткие правила, алгоритмы и процедуры. Возможно, люди должны более свободно относиться к результатам.
Позвольте мне привести пример. Я назначаю лекарства некоторым моим пациентам. Сейчас есть рекомендации относительно того, как я должен это делать, и в каком порядке я должен попробовать разные лекарства.
Но это явно абсурдно. Руководящие принципы основаны на том, что было воспринято общими. Но я никогда не видел ни одного пациента, который является общностью. Я знаю, что другой пациент – каждый мой пациент – требует другого пакета терапии, или лекарства, или того и другого. И различия – это вещи, которые никогда не могут быть продемонстрированы тупым инструментом клинического испытания, который может определить только самые грубые различия в общих терминах и часто не может определить, что совершенно очевидно для любого опытного врача. Такие доказательства, во всяком случае, широко открыты для манипуляций различными способами, так что его нельзя ни отклонять, ни слепо воспринимать как наилучший путь к разумному пониманию.
В общем, мне кажется, что в моих интересах отвечать за последствия для моих пациентов, но не с микроуправлением в отношении того, что я делаю для них. Точно так же это могло бы помочь уменьшить число «неблагоприятных инцидентов», если вместо того, чтобы полагаться на процедуры, мы попросили клиницистов взять на себя глобальную ответственность за то, что они делают, и держали их на учет, всякий раз, когда они не выполняли его.
Хотя я говорил о здравоохранении здесь, это, конечно, только часть более широкой картины, которая распространяется на общество в целом. Эта проблема будет признана многими учеными, исследователями, учителями, социальными работниками, полицейскими и полицейскими женщинами, юристами, деловыми людьми и другими. То, что я надеюсь сделать здесь, не является проблемой, которая, я думаю, слишком знакома, но указывает на то, почему она возникла – благодаря все большей зависимости только от того, что помогает нам наш мозг, и один из способов зарождения мира, к почти полному исключению другого более сложного способа увидеть мир, который имеет большее приближение к реальности. Это может объяснить парадоксальный вывод, что везде, преследуя, по-видимому, рациональное средство достижения рационального конца, мы оказываемся не ближе, а дальше от нашей цели.
