На прошлой неделе у меня были короткие, но жаркие дебаты с другом, который находится в Целевой группе DSM 5. Он решительно поддерживает предложенный новый диагноз для DSM 5, против которого я выступаю так же сильно. Удивительно, но я думаю, что мы полностью согласны с фактами, но затем полностью не согласны с тем, как их следует интерпретировать и действовать.
Вот факты, по которым мы согласны:
1) Доступная научная литература, хотя и весьма ограничена, подтверждает, что существуют потенциальные пациенты, которые соответствовали бы предложенным критериям этого расстройства.
2) Существующие исследования предполагают, что у населения в целом не менее 5% от предлагаемого диагноза.
3) Вероятность того, что диагноз станет официальным, может быть удвоен (или больше), широко используется в первичной медико-санитарной помощи и нацелен на маркетинг фармацевтической компании.
4) Нет лечения с доказанной эффективностью, но некоторые люди, которые в настоящее время не диагностированы, могут извлечь пользу из существующего лечения.
5) Если включено, диагноз, вероятно, вызовет обширный ложноположительный диагноз нормалей, которые часто получат ненужное и потенциально опасное и дорогостоящее лечение.
Я рассматриваю эти факты и считаю, что:
1) Преждевременно включать этот диагноз до тех пор, пока не будет доступно больше исследований по его показателю среди населения в целом, скорости ложноположительного диагноза, помогает ли лечение и каковы его риски.
2) Новый диагноз должен доказать свою безопасность и эффективность, применяя те же строгие стандарты доказательной поддержки, которые нам потребуются до введения нового препарата (поскольку риски и выгоды могут быть эквивалентными).
3) Пациенты, не охваченные определенной меткой, всегда могут быть диагностированы и обработаны в категориях «Не указано иначе».
4) Практические последствия имеют решающее значение при принятии решения о необходимости внесения изменений. Наличие (скудной) научной литературы, указывающее на то, что пациентов с предложенным расстройством можно найти, недостаточно для поддержки его включения.
5) Позиция по умолчанию – это «не навреди» консервативный отказ. Любое изменение в DSM 5, которое может быть неправильно использовано, скорее всего, будет неправильно использовано – это самый яркий урок DSM IV.
6) Образование о том, как использовать DSM 5, будет доминировать и искажать маркетинг фармацевтической компании.
Мой друг не согласен, утверждая, что:
1) Он знает из литературы и опыта, что такие пациенты существуют.
2) Им нужна помощь.
3) Не имеет значения для его задачи рассмотреть вопрос о том, может ли включение предлагаемого диагноза в DSM 5 привести к чрезмерному диагнозу и чрезмерной обработке. Его задача – просто оценить имеющуюся науку.
4) Любое потенциальное злоупотребление DSM 5 не является его беспокойством. Это должно быть решено путем обучения клиницистов психического здоровья.
Вы решаете, какой подход имеет больше смысла. Мне кажется ясным, что прагматические заботы о благополучии пациентов всегда преследуют «науку», тем более что «наука», лежащая в основе психиатрического диагноза, настолько тонка и подвержена альтернативным интерпретациям.
Более полное обсуждение этой напряженности между наукой и прагматикой можно найти в чрезвычайно интересном номере «Журнала по развитию философии и психиатрии» (целиком посвященного концептуальным проблемам, связанным с психиатрическим диагнозом). См., В частности, комментарии доктора Портера, Кингхорна и Гаэми, и мои ответы на них. Эта проблема доступна в Интернете по адресу:
http://alien.dowling.edu/~cperring/aapp/bulletin.htm
