На заре современной медицины, 2500 лет назад, Гиппократ сделал свой самый важный и надежный вывод: 1/3 пациентов улучшились без лечения; 1/3 не улучшаются даже при лечении; и только 1/3 на самом деле выигрывают от лечения.
Коэффициенты варьируются в зависимости от типа заболевания, его тяжести и хроничности, а также от мощности и специфики доступных методов лечения. Всякий раз, когда заболевание является хроническим и / или тяжелым, спонтанное выздоровление менее вероятно, лечение будет более вероятно, и полный ответ на лечение будет менее вероятным. Но, в среднем, «господство третей» Гиппократа заметно улучшается для систематического изучения и носит медицинские знания для сотен поколений врачей.
Одна из моих ранних работ (написанная более 35 лет назад и озаглавленная «Без лечения как рецепт выбора») отразила предостережение Гиппократа о том, что бездумное наложение на лечение часто мало выгодно и вместо этого может добавить существенное бремя побочных эффектов для пациента уже тяжелое бремя болезни.
К сожалению, смирение Гиппократа все чаще заменяется высокомерием современной медицины. Многие клиницисты придерживаются бессознательного и необоснованного предположения о том, что существует лекарство от каждой болезни и безрассудно добавляют новые методы лечения, когда предыдущие неудачи.
Неосторожная полифармация преобладает во всей медицине и особенно распространена и опасна для пожилых людей. Врачи редко следуют изречению Гиппократа: «Сначала не навреди».
Питер Тирер является бывшим редактором Британского журнала психиатрии и лидером в разработке британских руководящих принципов психиатрической помощи NICE. Он опишет свои усилия по восстановлению смирения Гиппократа и здравого смысла в психиатрической практике.
Профессор Тирер пишет: «Мы склонны трубить наши успехи в медицине и медленно признаем, что мы добились небольшого прогресса».
Лечение психических заболеваний началось с почти несуществующей базы 200 лет назад, и, возможно, неудивительно, что нам еще так много осталось учиться.
Если мы возьмем весь спектр психических заболеваний, от общих расстройств, таких как беспокойство и депрессия, до серьезных расстройств, таких как шизофрения и внутренние области других состояний, таких как расстройство личности и интеллектуальная инвалидность, тогда примерно у 50% всех пациентов с психическими расстройствами болезнь либо не имеет удовлетворительного лечения, либо часто не отвечает на существующие, которые могут помочь другим.
Что мы обычно делаем с этим в психиатрии? Мы используем такие термины, как резистентность к лечению и лечение – рефрактерные, но это всего лишь признание нашей неудачи в решении.
Проблема в том, что в нашем терапевтическом энтузиазме мы не допускаем неудачи так легко, как должны. Мы упорствуем в лечении, обычно, отдавая все, что раньше не было в большей дозировке, или добавляя новые методы лечения, которые имеют мало шансов на успех, но высокий риск побочных эффектов.
Печальный вывод, по-прежнему отрицаемый некоторыми, заключается в том, что в самых тяжелых психических заболеваниях, таких как шизофрения и аутичная группа расстройств, мы не добились реальных успехов в эффективности лечения в течение 50 лет.
То, что я называю «нидотерапией», – это способ оптимальной адаптации к этому тупику. Термин происходит от «nidus» (латинское название гнезда). Идея состоит в том, чтобы предпринять совместные и систематические манипуляции с окружающей средой человека, чтобы лучше подходить для минимизации негативного воздействия неизлечимых психических заболеваний как на человека, так и на окружающих.
Пациенты с постоянными психическими заболеваниями хорошо относятся к этому вмешательству и обычно любят эту идею. Когда их спросили, предпочитают ли они больше обращаться или изменять аспекты своей физической, социальной и личной среды, они почти всегда принимают последний вариант с энтузиазмом.
Как терапевты мы часто не понимаем, насколько важна окружающая среда как для поддержания, так и для укрепления психических заболеваний. Когда он изменяется во взаимном сотрудничестве с терапевтом, часто происходят резкие изменения. Общее социальное функционирование и психические симптомы часто улучшаются, и лечение, которое никогда не работало до сих пор, похоже, приносит пользу. Клинические испытания также показали, что нидотерапия является чрезвычайно рентабельной.
Многие изменения окружающей среды могут быть осуществлены с низкой стоимостью и могут заменить гораздо более дорогостоящие медико-санитарные меры.
Итак, как это лечение дается, и может ли оно легко освоиться? Короче говоря, это возможно, но некоторые люди являются естественными нидотерапевтами, а другие, независимо от того, сколько тренировок они получают, безнадежны. Существует четыре компонента: понимание человеком, экологический анализ, подготовка нидопатуи (план изменения окружающей среды) и, наконец, этап мониторинга и корректировки.
Первым часто бывает самое сложное. Одним из основных аспектов нидотерапии является подлинное сотрудничество, которое заканчивается совместным планом, который поддерживается в равной степени терапевтом и пациентом. Это невозможно сделать без хорошего понимания пациента и их проблем, достигнутых путем изучения того, как они возникли, ощущения личностных качеств, выявления скрытых углов трудности, которые часто невыразительны, и позволяя свободно и открыто обсуждать надежды, цели и цели.
На этом этапе происходит анализ окружающей среды и рассматриваются все факторы физического, социального и личностного характера, которые могут препятствовать удовлетворению жизни, а также изменения, которые могут быть изменены в лучшую сторону.
Как только это будет сделано, запланированная программа для изменения окружающей среды (нидопатуэй) будет подготовлена с соответствующим расписанием. Это должно быть реалистичным и осуществимым. Зачастую нидотерапевт должен быть защитником на этом этапе. Многие люди с постоянным психическим заболеванием не очень хорошо позиционируют свои взгляды, и потому что они сталкиваются со стенкой оппозиции со стороны профессионалов, часто отступают в пассивное недовольство. Но их взгляды на изменение окружающей среды вполне могут быть правы, и если они будут поддерживаться в нидотерапии соответствующей защитой, оппозиция может быть преодолена.
Заключительная фаза включает обзор и мониторинг пути. Часто необходимо внести коррективы в первоначальный план, и иногда его можно радикально изменить, но всегда изменения должны принадлежать пациенту.
Это не убедит читателя, что весь этот процесс может быть осуществлен самими людьми или их друзьями и родственниками. Некоторый вклад специалистов здравоохранения необходим для руководства, но не слишком много, кроме тех, у кого более серьезные психические расстройства. Таким образом, возможен вариант широкого применения этого лечения, и это может включать целые группы населения.
Если вы хотите узнать больше об этом захватывающем обращении, пожалуйста, посетите веб-сайт www.nidotherapy.com. В настоящее время проявляется больший интерес к этому развитию, и его рассматривают при деменции, добавляют к управлению расстройством личности, а также в аутизме и интеллектуальных трудностях. Может показаться банальным сказать, что он дает надежду многим, кто чувствует себя в отчаянии, но он это делает ».
Спасибо, Питер. Гиппократ также сказал: «Более важно знать пациента, у которого болезнь, чем болезнь, которую имеет пациент». Правда еще больше сегодня, чем когда впервые провозглашена 2500 лет назад. Знание пациента означает также знание того, как он взаимодействует со своей семьей и в его социальном контексте.
К сожалению, здравый смысл слишком часто является одной из первых жертв медицинской подготовки. Основное внимание на изучении деталей сложных технических вмешательств отвлекает от ответа на очевидное, понимание личного и нахождения простых практических решений.
Психиатрические симптомы пациента часто провоцируют порочные циклы, отражающиеся в его отношениях с другими, – социальное отторжение и обострение симптомов, взаимодействующих и усиливающих друг друга. Мы не всегда можем оказывать значительное снижение симптомов пациента, но мы обычно можем, изменив окружающую среду, заменить добродетельные на порочные циклы. Отношения часто гораздо более гибкие и адаптируются к изменениям, чем люди.
Еще раз спасибо, Питер, чтобы напомнить нам, что отказ от лечения болезни не означает отказ от помощи пациенту.
