Я всегда скептически отношусь к предложенным новым «парадигматическим сдвигам» и беспокоюсь о том, что амбициозное стремление к ним приведет к нанесению большего вреда, чем пользы.
Один пример – DSM 5 потерпела неудачу так точно, потому что он обещал «сдвиг парадигмы» в психиатрическом диагнозе. Это самоналоженное давление для создания смелых нововведений привело к принятым в слабозанятых решениях, которые могут ошибочно восприниматься как психически больные миллионы нормальных людей, которые лучше всего оставят в покое.
Другой пример – Национальный институт психического здоровья пренебрег нынешними потребностями психически больных из-за его озабоченности производством «сдвига парадигмы» в понимании нейронных сетей, которые вызывают психические проблемы. В этом процессе NIMH стал почти исключительно исследовательским институтом мозга за счет того, что должно быть более сбалансированной повесткой дня, которая также включала бы другие важные задачи, такие как психосоциальные исследования, исследования в области здравоохранения и публичная пропаганда для обеспечения лучшего ухода и жилья для тяжело психически больных.
NIMH слишком многообещающе, что в конечном итоге это может привести к резким прорывам в области нейробиологии, чтобы трансформировать диагностику и лечение психических заболеваний. Когда прошлый опыт учит, что его новые результаты, вероятно, будут очень медленными в ближайшие, по частям и трудно перевести на лучшую клиническую помощь.
Между тем NIMH игнорирует нынешнее извиняющееся состояние служб охраны психического здоровья, в результате которого один миллион постыдно пренебрегаемых психиатрических пациентов неправильно складируется в тюрьмах. Мечты о будущем потенциале сдвига парадигмы нейронауки ослепили NIMH к плачущим нуждам пациентов в настоящем.
Третий пример – Отдел клинической психологии (подразделение Британского психологического общества) опубликовал заявление, объявляющее о своей собственной противоположной марке радикального «сдвига парадигмы». Платируя поверхностное обслуживание губ роли мозга в создании разума, DCP предлагает отказаться от всего того, что он считает чрезмерно ограничительной биомедицинской моделью, – он устранит любую роль для психиатрического диагноза и вместо этого сосредоточит внимание на роли внешних стрессоров в возникновении симптомов. http://dcp.bps.org.uk/dcp/the_dcp/news/dcp-position-statement-on-classification.cfm
Д-р Люси Джонстон, вкладчик в заявление DCI, была самым выразительным и энергичным сторонником. Написав здесь в личном качестве, она попросила, чтобы мы провели этот диалог, чтобы разобраться в областях потенциального согласия и продолжающихся разногласий.
Люси пишет: «Позвольте мне начать с того, что я восхищаюсь мужеством Аллена, выступая против ограничений психиатрического диагноза. Он завершил свою недавнюю дискуссию с Элеанор Лонгден с длинным списком своих областей согласия, которые я поддерживаю ».
«Важно признать, что в общих дебатах также есть некоторые существенные области разногласий, и этот пост является попыткой их честного и уважительного изучения».
«Они связаны с биомедицинской моделью, на которой основана психиатрия; то есть предположение, что психическое расстройство в основном вызвано биологическими дисфункциями в мозге и теле, возможно вызванное жизненными стрессами ».
«Альтернативный взгляд можно обобщить как убеждение, что люди ломаются по причинам в своей жизни и отношениях – потеря, травма, жестокое обращение, нищета, дискриминация, насилие в семье и так далее. Эти переживания должны каким-то образом отражаться в мозге и теле, но данные свидетельствуют о том, что даже самые экстремальные формы психического расстройства могут быть поняты в контексте жизненных обстоятельств и чувства, которое люди сделали из них; другими словами, не спрашивая: «Что с тобой случилось?» но «Что с тобой случилось?»
«Сторонники традиционного психиатрического подхода не делятся аккуратно по профессии. Это обсуждается некоторыми психиатрами и проводится с разной степенью убежденности во всех других профессиях психического здоровья. Аналогичным образом, пользователи услуг и лица, осуществляющие уход, имеют множество мнений. Чувства могут быть высокими, а критикам психиатрии часто говорят, что они являются крайними, разорвавшимися, поляризующими, «антипсихиатрии» и так далее. Это не полезные ответы; скорее, это попытки подавить законные вызовы ортодоксии. Мы должны придерживаться критики идей, а не людей ».
«Мы находимся на перепутье в психиатрии. Сторонники утверждают, что наука однажды идентифицирует биомаркеры, которые до сих пор избегали обнаружения, так что психиатрический диагноз будет иметь прочную основу, и статус психиатрии как отрасли медицины, наконец, будет оправдан. Критики утверждают, что после десятилетий неудавшихся исследований настало время заменить эту модель с точки зрения травмы, как описано выше. Я разделяю их мнение о том, что биомедицинская парадигма полностью потерпела неудачу. Теперь, когда некоторые из самых старших психиатров Америки признают, что психиатрические диагнозы недействительны, мы фактически не обнаружили дефектные гены или дисфункции мозга, и что лекарство может фактически ухудшить результаты, оно может оказаться на грани краха ».
«Однажды наука или протест, пережившая насилие, или и то, и другое, решат вопрос раз и навсегда. Тем временем, в духе желающих найти эффективный способ продвижения вперед, я предлагаю, чтобы у нас был разговор с пользователями службы в следующих направлениях: «Некоторые люди назвали бы ваши переживания биполярными / шизофрениями / расстройством личности, но в настоящее время у нас нет доказательств что на самом деле такая болезнь. Это означает, что лекарство не лучше всего понимается как лечение болезни, хотя это может быть полезно. Другие люди утверждают, что лучше попробовать и понять свои чувства с точки зрения того, что с вами произошло, без использования этих ярлыков. Это ваш выбор, как вы предпочитаете видеть свои проблемы. Что для вас было бы очень полезно?
«Я полагаю, что в нашем нынешнем состоянии неопределенности это единственная интеллектуально, профессионально и этически респектабельная позиция. Это не связано с увольнением психиатров или отказ от лечения. Это просто требует, чтобы мы честно относились к ситуации, в которой мы находимся, и предлагали пользователям услуг действительно осознанный выбор. Это компромисс, который позволит нам двигаться вместе?
Спасибо, Люси. У нас гораздо больше согласия, чем на первый взгляд, но не согласны с акцентом.
Мы едины в том, что строгое соблюдение редукционистской, биомедицинской модели науки о мозге упрощено, перепроданно, упускает всегда важные психологические и социальные факторы, вызывающие эмоциональные проблемы, и является ограничивающим и плохим для пациентов.
Мы согласны с тем, что все психические расстройства должны пониматься в контексте психологии человека, прошлых и текущих стрессоров и социальной поддержки (или их отсутствия).
Мы согласны с тем, что существует множество различных способов понимания и преодоления эмоциональных трудностей, и что страстная конкуренция среди них бесполезна.
Мы согласны с тем, что ограничения в современных знаниях о сложности мозга и поведения требуют смирения и терпимости к неопределенности.
Но тогда есть наши области продолжающегося разногласия. Я боюсь, что вы замените биологический редукционизм на психосоциальный редукционизм, который будет в равной степени неполным и потенциально опасным для пациентов. Человеческая природа охватывает сложное взаимодействие биологических, психологических и социальных факторов, а понимание и лечение психических симптомов требует адекватного признания каждого. Биологическая модель была сильно перепродана, и медикаменты были значительно переработаны, но оба они остаются существенными, если их держать на своем месте.
Мы также не согласны с тем, что усилия нейронауки потерпели неудачу. На мой взгляд, исследование было чрезвычайно успешным, помогая нам понять нормальное функционирование мозга и что со временем, на очень малых ступеньках, это приведет к лучшему пониманию ненормального функционирования мозга. Мы не можем ожидать большего от неврологии, чем это может быстро доставить, но мы не должны вообще снижать свою роль.
Я также не согласен с тем, что наша нынешняя система психиатрического диагноза может быть внезапно прекращена и заменена вашим узким психосоциальным подходом. Мы все согласны с тем, что психологические факторы важны в начале всех симптомов, но вы еще не перевели эту общую истину в какой-либо конкретный и хорошо испытанный метод. Вы должны были бы принести много доказательств в таблицу перед тем, как дать «смещение парадигмы», чтобы вычеркнуть в таком принципиально новом направлении. Вместо этого ваши предложения полностью не изучены и непроверены – полезный призыв к будущим исследованиям, но не законные основания для радикального изменения текущей повседневной клинической практики. Любая новая система «парадигмы» для лечения пациентов требует тщательной проверки рисков до того, как она будет готова к прайм-тайм.
Мой многолетний опыт работы над методом психического диагноза DSM заставил меня (возможно, больше, чем кто-либо) остро осознавать все свои ограничения, жалюзи и слабости – и я указывал их на протяжении более тридцати лет. Психиатрический диагноз – это всего лишь одна сложная головоломка, но (при всех ее ограничениях) она по-прежнему остается полезной. Я определенно не доверял бы клиницисту, который ограничился простомысленным применением диагноза DSM, но я бы тоже беспокоился о клиницисте, который вообще игнорировал психиатрический диагноз.
Мы также не согласны с ролью психиатрического лечения. Я настойчиво предупреждал общественность и врачей о чрезмерном использовании ненужных психиатрических препаратов для лечения проблем, которые являются не более чем ожидаемой частью повседневной жизни. И я всегда был практикующим психотерапевтом, который защищает терапию как лечение первой линии для симптомов легкой и средней тяжести. Но для серьезных психиатрических проблем лечение обычно имеет важное значение – психотерапия также может оказать большую помощь, но этого недостаточно. Я беспокоюсь о том, что лекарство кажется только факультативным даже тем, кто отчаянно нуждается в нем. Это звучит хорошо на бумаге, но пропустит клиническую реальность и может нанести большой вред тем, кто не станет лучше без него.
Интегрированная био / психо / социальная модель имеет давнюю традицию и остается лучшим руководством к клинической практике. Ему всегда угрожали редукции, которые позволяли бы распределять один компонент над другими, но этот взаимодействующий штатив био / психо / социальных подходов является нестабильным и неполным без твердой поддержки всех трех его ног. На мой взгляд, в равной степени ошибочно призывать к преждевременному «сдвигу парадигмы», наклоняющемуся к биологии (как было предложено DSM и NIMH) или «сдвигу парадигмы», наклоняющемуся к психосоциальному (как было предложено DCP). Интегрированная био / психо / социальная модель необходима для понимания каждого пациента, а также для объединения профессий психического здоровья.
И мы, безусловно, должны быть едины. Психическое здоровье ужасно дезорганизовано и сильно недофинансировано, особенно (но не исключительно) в США. Я думаю, что мы должны найти единый голос, чтобы выступать за лучшую заботу, а не отвлекаться на дебаты о превосходстве парадигмы, тем более что все три парадигмы абсолютно необходимы.