В декабре 2014 года я опубликовал блог под названием «Когнитивный дефицит в биполярном расстройстве». Если вы этого еще не сделали, может быть полезно просмотреть часть, так как ее контент предоставит полезную справочную информацию, относящуюся к этой статье.
Когнитивный дефицит может быть одним из наиболее сложных долгосрочных результатов жизни с биполярностью. Примерами недостатков, испытываемых отдельными людьми, являются трудности с лингвистической рабочей памятью (извлечение слов), трудности с планированием, установление приоритетов и организация поведения (исполнительное функционирование), проблемы с сохранением того, что было прочитано или прослушано, а также опыт мягко притупляемые или замедленные мыслительные процессы (Federman, 2014)
Опыт биполярного когнитивного дефицита будет сильно отличаться от одного человека к другому, так же как и влияние болезни на жизнь людей. Когнитивный дефицит, который переносится с течением времени, будет варьироваться от умеренного, почти незаметного нарушения до противоположного конца континуума, где социальные и профессиональные ограничения создают функциональные трудности, соответствующие долгосрочной инвалидности. Действительно, для тех, кто знаком с биполярным диагнозом, возможность связанного с заболеванием когнитивного спада является пугающей возможностью.
Лучшее, что мы можем сделать в отношении предсказания когнитивного дефицита, состоит в том, чтобы понять, что существует положительная корреляция между более высокой остротой биполярных симптомов и развитием когнитивного дефицита. Это означает, что лица с историей более острых симптомов биполярного настроения более склонны испытывать аспекты когнитивного дефицита. И наоборот, люди с более мягкой остротой симптомов в течение их болезни будут менее склонны испытывать когнитивные нарушения.
Идея когнитивного дефицита очень важна для недавно диагностированного, особенно для тех, чье биполярное начало происходит между поздними подростками и серединой двадцатых годов, когда так много происходит с консолидацией идентичности и подготовкой к своему будущему. Сам биполярный диагноз достаточно сложный, чтобы молодой взрослый мог принять, не говоря уже о возможности того, что болезнь может сопровождаться некоторой степенью снижения познавательной способности. Таким образом, конкретный вопрос, который я задаю в этом блоге, заключается в следующем: В какой мере должны обсуждаться проблемы потенциальных когнитивных нарушений с поздним подростковым или молодым взрослым, которые только что получили диагноз биполярного расстройства?
Мой ответ … постепенно, тщательно и своевременно.
Рассмотрим Джулию, 19-летнюю женщину, госпитализированную в течение пяти дней в середине апреля ее первого года обучения в колледже из-за быстрого появления маниакальных симптомов. Она прошла незавершенные курсы и вернулась домой с планом закончить курс обучения летом и сдать экзамены к концу июля. Однако к концу мая она перешла в сильный депрессивный эпизод. Она все еще принимала антипсихотические препараты с низкой дозой, а также стабилизатор настроения, и ее мыслительный процесс ощущался притупленным от наркотиков, а также от последствий ее депрессии. Она понятия не имела, как она собирается собраться вовремя, чтобы заняться ее оставшейся школьной работой. Но надвигающийся гораздо больший был ее страх оказаться перед реальностью жизни с биполярным расстройством.
Психиатрический диагноз не соответствовал описанию Джулии. Она была последовательным учеником «А» в старшей школе – всегда была мотивирована, чтобы преуспеть. В периоды стресса она стала беспокоиться, но по большей части она была управляемой, а не то, что мешало ей. У нее были хорошие отношения с обоими родителями. Папа был профессором математики в северо-восточном университете. В зимние месяцы он мог быть мрачным, но к началу марта многие люди на северо-востоке устали от тоскливо-серого. Мама была библиотекарем средней школы, также склонным к беспокойству. У Джулии был младший брат, 14 лет, который имел дело с нормальными подростковыми проблемами младшего возраста. Другими словами, большинство вещей о ее жизни было совершенно нормальным. У Джулии действительно был двоюродный брат по материнской линии с биполярностью, но так как они жили на Западном побережье, она часто не встречала ее двоюродного брата, и диагноз просто не был на ее радаре, как о чем-то беспокоиться.
Но в 19 лет это было так. Она чувствовала себя сплющенной, и она не была близка к тому, чтобы встать на ноги.
Опыт Джулии не так типичен для недавно диагностированного молодого человека с биполярным расстройством. По-настоящему кажется, что это слишком много, чтобы принять участие. Это слишком большая модификация личности, чтобы адаптироваться в течение короткого периода времени.
На втором курсе Джулии в школе, после дополнительного семестра, где она оставалась без регистрации, она усвоила, что наркотики и алкоголь плохо работают с биполярностью. К счастью, она смогла спасти семестр, сбросив два курса после ухабистого начала. Она также получила хорошую помощь от университетского советника, который проделал большую работу с биполярными студентами.
В младший год Джулии она увидела короткий гипоманиакальный всплеск после того, как ее цикл сна нарушился во время весеннего перерыва в поездке за границу с семьей. К счастью, у нее были некоторые неотложные, антипсихотические лекарства с ней. У нее также был психиатр, который отлично справился с этой задачей, помогая ей избежать еще одного маниакального эпизода, отвечая на телефонные звонки по поводу корректировок на лекарства в течение нескольких дней с избытком сна, настроенных на настроение в Ирландии.
К тому времени, когда Джулия окончила колледж со степенью в области компьютерных наук, у нее было мало сомнений в присутствии ее биполярности. Она жила с пересмотренной версией «я», которая включала медикаменты, двухмесячные визиты со своим психиатром и реалистичные ожидания, что даже с соответствующими лекарствами ее интенсивность настроения все равно могла время от времени отвлекать ее. Она была недовольна этим, но она была в совершенно другом месте, чем когда впервые встретила манию, которая привела ее в биполярность.
Я впервые увидел Юлию, когда ей было 26. Ее последние два года были относительно стабильными. Она закончила магистратуру по прикладному компьютерному программированию и работала в компании-разработчике программного обеспечения. Она обращалась за помощью по двум причинам: 1) недавно она переехала и хотела установить постоянную поддерживающую связь с психологом, и 2) она была обеспокоена ее способностью познавать свою работу в своей выбранной области.
Джулия никогда не сомневалась в своих интеллектуальных способностях. За исключением того, как она функционировала во время депрессивных эпизодов, ее обучение, память, аналитическое мышление и поиск информации всегда приходили к ней легко. Но в ее нынешних рабочих условиях Джулия постоянно чувствовала, что она окружает других, которые добились решения в области кодирования быстрее, чем она. Она признала, что она была всего два года после работы мастеров, и она работала с некоторыми коллегами, которые были на поле в течение нескольких десятилетий. Но даже в отношении ее аналогичной возрастной когорты она понимала, что они понимают свои требования к работе, которые каким-то образом ощущались за ее пределами, независимо от того, сколько еще времени она вложила. Она начала ощущать, что то, что обычно приходило ей в голову, было теперь прикладывает гораздо больше усилий. И это не ограничивалось только рабочим местом.
Джулия была обеспокоена этим. Она также знала, что, поскольку ее настроение не было повышенным или депрессивным, трудности, которые она испытывала, были маловероятны из-за вмешательства от острых симптомов настроения, мешающих ее функционированию. Она также говорила об этих проблемах со своим психиатром, и оба были относительно уверены в том, что ее лекарства обеспечивают терапевтическое преимущество с минимальными побочными эффектами. И кроме того, лекарства, которые она принимала в настоящее время, ничем не отличались от того, что она принимала последние полтора года. Проблема заключалась в том, что ее собственный опыт менялся.
Около шести недель в наших терапевтических отношениях я начал говорить с Джулией о возможном присутствии некоторого раннего когнитивного дефицита, связанного с ее биполярностью. Это стало шоком, поскольку раньше она не встречала подобных обсуждений с ее предыдущими поставщиками психического здоровья. Она не знала, что существует риск. Чтобы помочь Джулии начать сталкиваться с этой возможностью, я призвал ее пересмотреть некоторые научные статьи о когнитивном дефиците и биполярности, которые она получила в Интернете.
Она сделала это, и в тандеме с нашими занятиями, реальность того, с чем она сталкивалась, сильно ударила по ней, как и ожидалось. Что все это означало в отношении ее текущих и будущих проблем в карьере? Если ее современная борьба действительно представляет собой когнитивный дефицит, как плохо все будет продолжаться? Как выглядят вещи через 10 или 15 лет?
Итак, вернемся к моему первоначальному вопросу: в какой степени эти проблемы обсуждались с Джулией в начале ее новой болезни? Если бы я видел Джулию в годы колледжа, я бы вряд ли подошел к этим вопросам, отчасти из-за того, что в то время она не испытывала каких-либо когнитивных трудностей. Она уже столкнулась с огромными изменениями в своей идентичности, образе жизни и самообслуживании. Она адекватно пыталась интегрировать новую реальность жизни с биполярностью. Мы также не могли бы знать, будет ли у Джулии какой-либо когнитивный дефицит, и когда это может появиться на сцене. Имело бы смысл еще больше усилить степень, в которой она чувствовала себя переполненной и огорченной как студент молодого взрослого колледжа? Возможно нет.
С другой стороны, если бы я видел Джулию в годы ее колледжа, и она задавала мне конкретные вопросы о потенциальных познавательных последствиях ее расстройства, я бы абсолютно правдиво относилась к ней. Главное различие здесь в том, что она инициировала бы обсуждение со мной, сигнализируя о некоторой готовности принять информацию.
Я хочу сказать, что важно оценить готовность человека получать и интегрировать информацию о биполярности, особенно потому, что мы говорим о чем-то неопределенном и неопределенном для новоиспеченного молодого взрослого человека с биполярным расстройством. Я также обнаружил, что симптомы когнитивного дефицита трудно отличить от аналогичных проблем, которые могут отражать побочные эффекты лекарств или когнитивные вмешательства от настроения. Последнее, что я хотел бы, было бы пациентом, прибывающим к необоснованным негативным выводам о себе, прежде чем иметь достаточный опыт работы с болезнью, чтобы знать, как они будут затронуты.
Я хочу уточнить, что я не выступаю за более широкую задержку, связанную с введением психообразовательного материала людям в раннем возрасте в связи с их биполярностью. Я думаю, что очень важно предоставить существенную психоэвакуационную информацию как часть раннего подхода к лечению с биполярностью. Оговорка, которую я предлагаю, заключается в том, что вопросы когнитивного дефицита следует подходить более постепенно, а не в начале диагноза молодого взрослого.
Интересная заметка здесь – я часто нахожу, что молодые люди не могут много узнать о биполярности. Во время моих ранних занятий с биполярными студентами колледжа я обычно направляю их в онлайн-ресурсы о биполярном расстройстве, и это не редкость, когда я возвращаюсь к своему предложению и спрашиваю об их реакциях, я узнаю, что они не читали, или только с учетом материального беглого обзора. Опять же, это еще одна иллюстрация того, что большинство новоиспеченных молодых людей не готовы интегрировать даже самую основную информацию об их биполярности.
Давайте посмотрим на другой пример, где подход был совсем иным, чем то, что было развернуто с Джулией. Студент третьего курса по имени Грег, которому в возрасте 13 лет был поставлен диагноз биполярного расстройства. С детства он боролся с эмоциональной волатильностью и находился в психиатрической медицине с 10 лет. У Грега также было три госпитализации за последние пять лет. Несмотря на проблемы его болезни, он сумел закончить среднюю школу с сильным рейтингом. Однако к юбилею в колледже он испытывал все большие трудности со своими учеными.
Понимание его восприятия и напоминание информации, казалось, снижались, и по завершении осеннего семестра в младший год он достиг только 2,6 ГПД. В момент приема было множество различных возможных объяснений академической борьбы Грега. Это: 1) отрицательное воздействие образа жизни и психосоциального стресса; 2) вмешательство в когнитивное функционирование от сопутствующих симптомов настроения; 3) познавательные трудности из-за побочных эффектов лекарств; 4) раннее проявление когнитивного дефицита; 5) сочетание нескольких эти факторы. Как только я познакомился с Грегом в психотерапии и несколько раз советовался со своим психиатром, мне стало ясно, что первые три возможности не являются сильными факторами, способствующими его нынешним трудностям. Впоследствии я назвал Грега для оценки нейрокогнитивного тестирования, и его результаты оценки выявили значительные области прочного когнитивного нарушения.
Поскольку Грег и я обработали этот результат, он понял последствия, даже признав, что это был один из его страхов. Он был огорчен результатами, но, учитывая его раннее биполярное начало, сильную остроту симптомов и высокую частоту рецидива, Грег уже знал, что его жизнь сильно пострадала от его биполярного расстройства. У него не было такой возможности узнать, что его биполярность влияет на его познавательные функции, и поэтому он мог получать и обрабатывать информацию с большей готовностью, чем Джулия. По существу, он был дальше в своем принятии и интеграции ограничений, вызванных его биполярностью. В некоторых отношениях он должен был быть с тех пор, как его болезнь была более серьезной, чем у Джулии.
Я также хочу быть ясным, что есть люди, которые живут с биполярным расстройством, которые никогда не испытают прочный когнитивный дефицит. Есть также те, для кого начало познавательных трудностей довольно постепенное и не может проявляться до середины зрелости. Наличие устойчивого когнитивного дефицита не является повсеместным в биполярном населении, и степень, в которой когнитивные симптомы проявляются и становятся проблематичными, будет варьироваться для каждого человека. Как врач, моя роль заключается в том, чтобы спросить – когда целесообразно вводить проблему каждому пациенту для дальнейшего обсуждения и исследования? Ответ будет уникальным для каждого человека, и мой руководящий директор будет оставаться чувствительным к той информации, которую каждый человек готов принять и способен интегрировать.
Для тех, кто ищет дополнительную информацию о биполярном когнитивном дефиците, я привел некоторые ссылки на свободный доступ из недавней научной литературы ниже:
Обзор клинической психологии – Когнитивные дефициты при биполярных расстройствах: последствия для эмоций. 2018.
Международный журнал биполярного расстройства – Когнитивное функционирование после стабилизации от первой эпизодовой мании. 2017
Психиатрические времена – когнитивные нарушения у пациентов с биполярным расстройством: влияние на психосоциальное функционирование. 2007.
– – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – –
Русс Федерман, доктор философии, ABPP находится в частной практике в Шарлоттсвилле, штат Вирджиния. Он специализируется на работе с людьми с диагнозом биполярного расстройства.