Доктор Дэвид Хили – всемирно известный психиатр, психофармаколог, ученый и автор. Он был профессором психиатрии в Уэльсе и бывшим секретарем Британской ассоциации психофармакологии, автором более 150 рецензируемых статей и 20 книг, в том числе «Эра антидепрессанта» и «Создание психофармакологии» из издательства Harvard University Press; Пусть они съедят Прозак из прессы в Нью-Йоркском университете; Мания: краткая история биполярного расстройства из прессы Университета Джона Хопкинса; и, в последнее время, Pharmageddon, из Университета Калифорнийской прессы. Он отвечал за представление ключевого документа, который привел к успешному действию мошенничества штата Нью-Йорк против GlaxoSmithKline, ключевой доски в недавнем деле Министерства юстиции против производителя наркотиков.
Дэвид, спасибо за ответы на несколько вопросов о вашей последней работе. С командой других медицинских специалистов вы недавно запустили новый веб-сайт RxISK , который предоставляет множество удобных для пользователя информации о наркотиках для врачей и пациентов. Что отличает RxISK от других сайтов, содержащих медицинскую информацию, и каковы некоторые из ваших целей в ее запуске?
Крис, мы пытаемся предоставить гораздо лучшие описания побочных эффектов, связанных с наркотиками, в том числе путем привлечения пациентов и врачей к работе в качестве команд и с помощью серии алгоритмов причинности, которые помогают установить, когда есть связь между лечением и проблемой ,
Другие сайты, предоставляющие медицинскую информацию, имеют тенденцию предлагать одну из двух вещей: либо они обобщают клинические испытания, большинство из которых написаны призраком и где полные данные недоступны, либо перечисляют данные о неблагоприятных событиях от таких агентств, как FDA, который имеет низкое качество и все чаще рассматривается как анекдотический. У регуляторов и ученых сейчас есть послужной список признания значительных опасностей для наркотиков через 10-20 лет после того, как пациенты и другие сначала обратили на них внимание. Причина, по которой это происходит, заключается в том, что агентства, такие как FDA, ухудшили отчеты о неблагоприятных событиях.
Я ожидаю, что мы получим отчеты от таких людей, как вы и ваши читатели, которые расскажут о новой проблеме на каком-то новом препарате, который очищается, когда препарат прекращается и может появиться снова, если он будет перезапущен. Затем компании и ученые кричат голубое убийство – это просто анекдот.
Мой ответ будет состоять в том, чтобы спросить, является ли этот отчет более или менее вероятным, чем данные клинических испытаний, которыми управляют компании, данные которых скрыты, и где пациенты иногда даже не существуют. Даже там, где данные не сомневаются в том, что препарат вызывает проблему, ученые, к сожалению, все же будут выстраиваться в линию, чтобы отрицать, что препарат может вызвать это.
Вы написали в своем блоге, что «доказательная медицина и РКИ [случайные контролируемые испытания] должны помочь нам контролировать фармацевтическую промышленность». Тем не менее «РКИ просто не являются ответом на определение причины и следствия», вы продолжаете скажем, потому, что они «скорее всего, скрываются, а не раскрывают проблему, такую как склонность к антидепрессантам». Как один из первых исследователей обратил внимание на теперь хорошо опубликованные побочные эффекты, вызывающие самоубийство многих антидепрессантов, в состоянии ответить: как на самом деле РКИ скрывают такую информацию?
Есть несколько способов, которыми РКИ могут скрывать эффекты. Во-первых, этот процесс не поощряет никого внимательно смотреть на то, что происходит с наркотиком – основное внимание уделяется группе и средним эффектам. Это относится ко всем испытаниям. В судебных процессах компании есть более конкретные проблемы, такие как miscoding, где суицидальность становится «тошнотой» или «эмоциональной лабильностью» или даже «не реагирующей на лечение». Существует также проблема неправильной локализации пациентов в плацебо, в результате чего возникают проблемы, которые у них никогда не было – и несуществующих пациентов, у которых, конечно же, нет побочных эффектов.
Кроме того, существуют более сложные трюки, которые могут играть и играют компании – например, заявляя, что повышенные темпы проблемы с наркотиками на самом деле не свидетельствуют об увеличении ставок, если данные не являются статистически значимыми. Таким образом, компании спрятали еще много сердечных приступов на Vioxx и Avandia или самоубийственные действия на СИОЗС, чем были спрятаны в результате неправильного или неправильного использования.
Разве это не то, что вы описываете, равносильно обману? Я все в пользу клинических испытаний – если все будет правильно, разве они не дадут нам правильный ответ?
На самом деле нет, когда дело доходит до неблагоприятных событий, судебные процессы почти никогда не получают правильного ответа.
Предположим, что у нас есть 3000 депрессивных пациентов на Паксиле, у которых было 10 суицидальных актов и 1750 на плацебо, у которых было 0 суицидальных актов. Паксил явно вызывает здесь суицидальные действия. Теперь давайте возьмем 200 пациентов с депрессивным расстройством личности на Паксиле, у которых есть 30 суицидальных актов и 200 пациентов с депрессивным расстройством личности в плацебо, у которых есть 25 суицидальных актов – опять же, это повышенный уровень самоубийственных действий на Паксиле. Но добавьте эти два увеличения вместе, и вы получите уменьшенную скорость суицидальных актов на SSRI по сравнению с плацебо-40 суицидальными действиями у 3200 пациентов – менее 25 в 1,950.
Эй, пресо-проблема ушла. Точно одно и то же может произойти в каждом клиническом исследовании, где мы не полностью понимаем состояние, которое мы лечим, – что, честно говоря, большинство состояний от боли в спине до диабета до психоза. Мы смешиваем пациентов, которые внешне кажутся одинаковыми, но на самом деле имеют разные условия.
Это всего лишь один трюк, о котором никто никогда не упоминает, я еще несколько выложил на davidhealy.org.
Есть ли способ преодолеть такие трюки и проблемы маскировки?
Да, на самом деле, есть. Один из способов – провести испытания у здоровых добровольцев – это настоящие испытания на наркотики. Компании делают это, но редко публикуют их. Нет данных об этих испытаниях, и данные не доступны, хотя нет никакой проблемы с клинической конфиденциальностью. Учитывая, что эти испытания говорят нам так много – за 10 лет до появления Золота на рынке, например, они указали, что препарат сделал здоровых добровольцев суицидальными – это огромный скандал, когда эти данные, в частности, похоронены.
Выступление против испытаний, конечно, не сделает вас популярными.
Конечно, нет. Но самое болезненное – это то, что меня не устраивает почти всех, кто должен быть естественным союзником: тех, кто привержен доказательной медицине, некоторые из которых согласны с тем, что говорится, или кто даже утверждает, что я не говоря уже ничего нового, но кто действительно не хочет, чтобы РКИ подвергались сомнению на публике и могут быть неприятно сердиты, когда они есть.
Есть ли вероятность того, что RxISK будет представлять данные из других стран, чтобы создать поистине глобальную перспективу в отношении неблагоприятного воздействия лекарств?
Абсолютно- RxISK будет иметь данные из каждой страны под солнцем, а также разбивать данные по местностям, поэтому, например, люди в Чикаго смогут увидеть, какие побочные эффекты сообщаются о том, какой препарат находится в их районе. Это может представлять интерес для журналистов, которые хотят местных историй – если в этом случае большую городскую зону можно назвать местной.
Вы также сможете следить за своим побочным эффектом во времени – как часто это становится, где его больше всего сообщают, кто его получает: мужчины, женщины, молодые, старые и т. Д. Учитывая вклад сотен тысяч людей, следующих за этими вещи, я ожидаю, что визуализация будет помогать исследователям придумать хорошие идеи о том, что может на самом деле происходить.
RxISK соответствует требованиям, действительно, является практическим продолжением аргумента вашей последней книги Pharmageddon, что медицина стала все более «фармацевтизироваться» с 1950-х годов, ориентируясь на ожесточенные маркетинговые кампании, в которых данные о вишневой выборке превышают общие выгоды от наркотиков , и маскировать их очень реальные опасности. Это, очевидно, своевременный аргумент в государствах прямо сейчас, с решением Верховного суда по Закону о доступной помощи и дебатами о том, как сократить расходы, не затрагивая уход. Какие (помимо вашего нового сайта) некоторые из ваших рекомендаций по реформированию здравоохранения и повышению безопасности наркотиков?
Ну, веб-сайт – это восходящий подход, подход мудрости или толпы.
Есть также подход сверху вниз или душа, который может помочь. Наши нынешние проблемы трагически, в собственном смысле этого слова, происходят из системы, которую мы создали 50 лет назад, после катастрофы талидомида, чтобы предотвратить повторение такой проблемы.
В систему входят три компонента: патентный статус лекарств; рецептурный статус лекарств; и проблема демонстрации эффективности посредством контролируемых исследований. Все нуждаются в проверке, чтобы увидеть, могут ли некоторые настройки системы получить лучшие результаты, чем мы получаем сейчас.
Несмотря на недавние попытки Конгресса создать большую прозрачность в отношении принятия решений в области фармацевтики, таких как санскринский закон сенатора Чак Грассли, вы, несомненно, скептически относитесь к книге, что они очень хорошо зарекомендовали себя как реформы. Частично проблема заключается в том, что FDA полагается на RCT и на презумпцию того, что, как вы выразились, «само собой разумеется, что данные не лгут». Что, на ваш взгляд, не так, как FDA в настоящее время интерпретирует данные?
Ну, давайте проведем мысленный эксперимент и выведем на рынок алкоголь или никотин в качестве антидепрессантов.
Чтобы сделать это, нам не нужно показывать спасенные жизни или людей, возвращающихся на работу – нам нужно показать изменения в баллах по шкалам оценки, которые могут быть чувствительны к анксиолитическим или успокаивающим эффектам алкоголя.
Затем нам нужно сделать лишь несколько исследований, в которых алкоголь бьет плацебо в нашей рейтинговой шкале. Если в большинстве наших исследований он не побеждает плацебо, тогда они дисконтируются, и FDA рад нас за это.
В наших испытаниях плацебо может составлять 80-90% от эффекта алкоголя, но FDA отлично подходит для нас, оставляя общественность с впечатлением, что 100% кажущихся преимуществ алкоголя для депрессии обусловлено алкоголем, без участия плацебо.
Еще лучше, мы можем провести аутсорсинг наших исследований. Скажем, в нашем ключевом исследовании, что алкоголь оказывается не лучше, чем плацебо в 30 центрах США, но значительно лучше, чем плацебо в 2 мексиканских центрах, поэтому при добавлении к смеси алкоголь незначительно бьет плацебо. FDA давайте сделаем это, и опубликованная статья не станет упоминать, что алкоголь работает только в Мексике.
Как насчет побочных эффектов – может ли FDA сделать больше для повышения безопасности наркотиков?
УЛХ не могло ухудшиться. Наши исследования в области алкоголя должны длиться от шести до восьми недель, и, как известно большинству из нас, немногие из проблем, которые можно ожидать от алкоголя, возникают в период от шести до восьми недель.
Если в нашем исследовании есть какие-либо намеки на проблемы с печенью, FDA и научные круги, скорее всего, приписывают это депрессии, для которой человек лечится. Несмотря на то, что вся медицинская литература до сих пор может не иметь обрывок доказательств того, что депрессия вызывает дисфункцию печени, в течение нескольких недель компании могут получить значительную долю медицинской профессии, чтобы согласиться с тем, что хорошо известно, что депрессия вызывает дисфункцию печени.
Что-то еще необычное с точки зрения безопасности: несколько разных компаний могут подавать заявки на патенты на виски, джин, бренди, вино или порт или даже различать ирландский виски из шотландского скота. Их совместный маркетинг может побуждать врачей ставить пациентов на комбинации виски, джин, коньяка и порта и держать своих пациентов в этих комбинациях в течение длительного или неопределенного периода времени.
Если бы у вас или у меня была сила, которую имела Фарма, мы могли бы получить независимые рекомендации по утверждению алкоголя для депрессии, поэтому для врачей это было бы крайне необходимо.
Где АМА и АПА во всем этом?
Здесь все странно. Основное различие между алкоголем и Lexapro или Abilify заключается в любопытном обращении явления незнакомца-соседа. Скорее глупо, мы опасаемся незнакомцев, но комфортно с соседями, хотя мы, скорее всего, пострадали соседи или родственники.
Теперь, алкоголь должен быть знакомым соседом и СИОЗС опасным незнакомцем. Но на самом деле мы относимся к алкоголю как к опасному незнакомцу, вырывая бокал вина из рук беременной женщины, в то время как мы рассматриваем СИОЗС как нечто, что может только хорошо, даже если эти препараты являются рецептами – только потому, что у нас есть все основания думать, что они будут более рискованными, чем алкоголь, – которые мы по-прежнему в основном рады позволить людям справиться самим.
Видишь ли, врачи предоставляют услуги по отмыванию рисков для компаний. Фактически, употребление наркотиков через врачей – это способ скрыть значительные опасности, такие как печеночная недостаточность или рак легких, в среднем в течение 10-15 лет с того времени, когда люди начинают сообщать о них в первую очередь и утверждают, что их печеночная недостаточность или легкие рак возникает от лечения.
Действительно, даже после того, как FDA ставит предупреждение о черном ящике на алкоголь или никотин, большинство врачей все же отрицают, что этот риск случается.
В Pharmageddon вы убедительно описываете дилемму, с которой сталкиваются врачи общей практики и психиатры сегодня, учитывая многие цели, которые им даны, и руководящие принципы, которым им говорят следовать в соответствии с их непосредственной проблемой быстрого, эффективного и безопасного реагирования на потребности пациентов. Я не знаю, насколько вы внимательно следите за британскими и американскими дебатами о выпусках DSM-5 и ICD-11, которые, очевидно, будут иметь решающее значение для определения будущих моделей лечения и целей, но как, на ваш взгляд, работники по уходу за ними справляются с этой дилеммой , даже уменьшить его в своей работе?
Я думаю, что DSM-5 и ICD-11 не лежат в основе проблемы. Одна из причин думать об этом заключается в том, что ключевые проблемы распространяются на все лекарства, а не только на психическое здоровье. DSM-5 является примером измерительной технологии, такой как DXA-сканирование или пиковые расходомеры, что создает проблемы для врачей, которым препарат становится ответом.
Более глубокая проблема, как я уже упоминал выше, представляет собой комбинацию патентов на продукты, статус только по рецепту и использование клинических испытаний в качестве средства определения эффективности, в частности, когда данные этих испытаний не доступны. Это создает идеальный продукт для компаний с идеальным потребителем (докторами) и идеальным сырьем (испытаниями), которые индустрия может манипулировать, чтобы понимать, что они хотят от них. Все это дополняет идеальный рынок или совершенное извращение рынка в зависимости от вашей точки зрения.
christopherlane.org Следуйте за мной на Twitter: @ christophlane
