Культивирование страсти к профилактике

Медицина – это социальная наука, а политика – не что иное, как медицина в больших масштабах
-Рудольф Вирхов

На западе Ирландии, по дороге из Голуэй в Клифден, есть небольшой городок под названием «Пересечение». Через дорогу от местного магазина находится памятник с надписью: «На этом месте в 1897 году ничего не произошло». Хозяина часто спрашивают любопытные прохожие: «Что это было не в 1897 году?» Профессор Джек Джеймс в своей поистине выдающейся книге «Здоровье популяций: помимо медицины» подчеркивает загадку профилактического здравоохранения, аналогичную не-событию в Пересечении в 1897 году.

Проблема заключается в следующем: огромный вклад профилактического здравоохранения, спасенных жизней, остается в значительной степени незаметным. Нет никакого события, чтобы праздновать, поскольку ничего не происходит, но в этом случае не-событие – это то, на что мы действительно надеемся, – поскольку все мы действительно надеемся быть здоровыми и здоровыми. Но есть главный политический и социальный дисбаланс перспективы в том, как мы заботимся о себе: мы переоцениваем ценность здравоохранения, ориентированную на проксимальные биологические факторы. В настоящее время 95-96% расходов на здравоохранение в Великобритании и США приходится на биомедицинские методы лечения, и только 4-5% бюджетов доступны для профилактического здравоохранения. Мы получаем очень низкую отдачу от инвестиций в этом отношении. Например, как отметил Джеймс, анализ снижения смертности от ишемической болезни сердца в последние десятилетия 20-го века в странах с высоким доходом свидетельствует о том, что снижение факторов риска имеет в два раза больший спасительный эффект, чем биомедицинское вмешательство. К сожалению, наши инвестиции, управление и коллективный подход к здравоохранению не отражают страсть к профилактике.

Спасти жизни и улучшить здоровье людей непросто. Психология человека и принятие решений людьми влияют на наше мышление в сфере здравоохранения глубоко. Например, как утверждает Джеймс, трудно почувствовать что-то большее, чем абстрактное и эфемерное облегчение трагедий, которые могли бы произойти, но этого не произошло, особенно когда нас так глубоко и часто тронуты трагедиями, которые происходят. Сокращение числа смертей, связанных с профилактическими мерами, часто сообщается в статистических терминах, и проблема с этими статистическими отчетами с человеческой точки зрения заключается в том, что у них нет идентифицируемой жертвы. Джеймс указывает на исследования, подчеркивающие, что люди больше заботятся о идентифицируемых, чем статистические жертвы. Несчастные последствия, говорит Джеймс, состоят в том, что действия, направленные на спасение идентифицируемых жертв, более ценятся за действия, направленные на то, чтобы принести пользу жертвам, которые не менее реальны, но анонимны, даже если «анонимная» группа намного больше, чем идентифицируемая группа. Джеймс предполагает, что будущий успех в оптимизации здоровья людей и населения может зависеть от преодоления этой идиосинкразии человеческого познания.

• #rednoseday: Психическое здоровье – это социальный капитал!
• 7 способов успокоить ваше беспокойство и уменьшить беспокойство
• Что хуже для вашего здоровья: марихуана или алкоголь?
• Наркомания и петроглифы, восстановление и баскетбол
• Исследования находят ошибки в безопасности рабочего места Санта-Клауса

В то же время биомедицина каким-то образом ослепляет и вводит в заблуждение и удерживает нас в состоянии бесконечного восторга и благоговения, когда мы действительно должны смотреть на эффективность и эффективность биомедицинских вмешательств. Эмоциональный, интуитивный ответ может быть трудно преодолеть. Я отчетливо помню свой первый визит к врачу. Мои старшие братья и я играли на местной строительной площадке. Один из моих братьев бросил кирпич на деревянные балки над головой, чтобы посмотреть, не сломает ли он его. Он отскочил назад со скоростью и ударился головой. Мои братья нервничали, идя домой к отцу, когда кровь выкачивала из головы. Мой брат спросил меня: «Что такое 2 + 2?» Чтобы напугать его, я в шутку ответил: «3». Но мои познавательные способности были сохранены, и я отчетливо помню, как доктор сшивал мою голову с большой спокойной и юмористической беседой. Без местной анестезии он поручил мне выкопать мой палец пальца в указательный палец, пока он сшивал. Я вспоминаю опыт благоговения и уважения. Он хорошо поработал. Я выздоравливал и с большим уважением относился к врачам после этого.

Но независимо от любого благоговения, которое мы можем испытывать в наших взаимодействиях с врачами и биомедицинским учреждением, Джеймс документирует обширный набор доказательств, в которых подчеркивается, что общее состояние здоровья населения никогда не зависело от знаний и практики врачей, больниц и биомедицинских исследовательских институтов ,

Примечательно, что почти все увеличение ожидаемой продолжительности жизни человека в течение всей зарегистрированной истории произошло за последние 200 лет. Хотя увеличение ожидаемой продолжительности жизни и значительное сокращение смертности от острых инфекционных заболеваний за последние 200 лет часто зачисляются на инновации в медицине, данные свидетельствуют о том, что изменения в экономических, социальных и экологических условиях людей являются основными преимуществами для здоровья наблюдаемый. В первой главе своей книги Джеймс отдает дань уважения работе Томаса МакКэуна. В своей классической работе МакКаун изучал снижение смертности в Англии и Уэльсе за 200-летний период с середины восемнадцатого века для целого ряда инфекционных заболеваний, включая туберкулез, тиф, тиф, холеру, скарлатину, коклюш и дифтерии. Он обнаружил, что большая часть снижения смертности произошла до того, как были введены практические медицинские вмешательства.

• 5 причин, по которым вам не нужно быть в толпе
• Подростки и стресс: практические навыки преодоления
• Ревизия марихуаны
• Как лечить бессонницу естественно
• Быть здесь сейчас: искусство драгоценного присутствия-центрированности

Так что, если бы не медицинские практики и вмешательства, которые снижали смертность, что же? McKeown определил три основные причины резкого снижения инфекционных заболеваний и последующие улучшения состояния здоровья и продолжительности жизни: (1) улучшение питания (т.е. надежная доступность качественной пищи); (2) улучшение санитарии (т. Е. Обеспечение чистой воды и удаление сточных вод) и (3) социальные инновации, которые стали возможными благодаря увеличению благосостояния (например, улучшение государственного образования и грамотности, улучшение стандартов общественной и личной гигиены, масштабное оформление трущоб и проекты по обновлению городов). Аналогичным образом, как описано Джеймсом, анализ снижения смертности в США с 1900 по 1970 год связан с 11 основными инфекционными заболеваниями – тифом, оспой, скарлатиной, корью, коклюшем, дифтерией, гриппом, туберкулезом, пневмонией, инфекциями пищеварительного тракта системы и полиомиелита – установлено, что не более 3,5% снижения смертности можно отнести к медицинскому вмешательству.

Как отметил Джеймс, инфекционные и паразитарные болезни по-прежнему являются основной причиной смерти лишь в небольшом числе стран с низким доходом, главным образом в странах Африки к югу от Сахары. Ведущими причинами смерти во всем мире как для стран с высоким доходом, так и для развивающихся стран являются неинфекционные заболевания, на долю которых приходится более двух третей смертей во всем мире. С уменьшением инфекционных инфекционных заболеваний в период после Второй мировой войны, когда внимание обратилось к неинфекционным заболеваниям, был много оптимизма в отношении возможности биомедицинской медицины искоренить основные болезни. Тем не менее, Джеймс утверждает, что этот оптимизм был необоснованным, так же как и постоянный оптимизм в отношении преимуществ биомедицинской медицинской помощи, является необоснованным.

Примечательно, что 90% смертей от неинфекционных заболеваний являются результатом пяти распространенных заболеваний: сердечно-сосудистых заболеваний, рака, хронических заболеваний легких, заболеваний пищеварения и диабета. С биомедицинской точки зрения, говорит Джеймс, в усилиях по снижению смертности и заболеваемости и повышению уровня здоровья населения, медицинское учреждение сосредоточено преимущественно на проксимальных биологических причинах этих заболеваний и тем самым тратит большую часть бюджета на здравоохранение (то есть 95-96% в Великобритании и США) на лечение (например, хирургическое, фармацевтическое), которые проксимальны к началу заболевания. Но Джеймс отмечает, что неинфекционные заболевания развиваются с течением времени, и медицинская фокусировка на биологических причинах и методах лечения, которые близки к началу болезни, игнорирует дистальные причины заболевания и инвестиции в профилактику заболеваний. Джеймс рассматривает массу научных данных по нескольким главам, в которых подчеркивается, что лечение отдельных случаев заболевания мало влияет на бремя болезней населения. Кроме того, он часто имеет ограниченную пользу даже для лиц, которых лечат, и часто существует значительный медицинский вред, который является результатом неудач биологического лечения. Напротив, снижение фактора риска для всего населения и инвестиции в профилактические вмешательства уменьшают риск заболевания для всех, о чем свидетельствует увеличение общего состояния здоровья и уменьшение числа случаев явной болезни. По мере того, как люди живут дольше, Джеймс утверждает, что распространенность заболеваемости в масштабах всей страны от неудачи успеха биомедицинского здравоохранения может удерживать многих людей в плохом состоянии. Но есть альтернатива: сжатие заболеваемости, где люди живут дольше и здоровее. Как убедительно аргументирует Джеймс, сжатие заболеваемости является более вероятным результатом профилактического здравоохранения населения в целом и, безусловно, является более предпочтительным сценарием как по гуманным, так и по экономическим причинам.

В Рамочной программе действий Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) «Здоровье во всех стратегиях для действий в странах» признается, что правительства должны бороться с широкими обязанностями, которые конкурируют за приоритет и могут иногда противоречить целям здоровья населения. В Рамочной программе подчеркивается, что основные детерминанты здоровья людей и населения имеют экологическое происхождение, которое в основном за пределами прямого влияния сектора здравоохранения в личной, социальной, культурной и экономической жизни людей. На здоровье населения влияют политика и решения во всех сферах государственного управления. Таким образом, ВОЗ обращается к правительствам с просьбой о «доказательстве здоровья» всей государственной политики. Новый акцент делается прямо на укрепление здоровья, в частности, позволяя людям усилить контроль над своим здоровьем и его детерминантами и тем самым улучшить свое здоровье.

Источник: Лазар, Pixabay

Работа ВОЗ параллельна нынешним усилиям в области международного управления, чтобы выйти за рамки мер социального прогресса и национального благосостояния, которые ориентированы исключительно на ВВП, тем более что связь между экономическим ростом и благосостоянием не всегда положительна. В то время как дискуссия продолжается в отношении аспектов благосостояния людей, которые необходимо учитывать, и акцента на них, дискурс имеет тенденцию включать следующие области: экономические ресурсы, работа и участие, отношения и забота, сообщество и окружающая среда , здоровье, демократия и ценности. Существуют важные взаимозависимости между результатами в отношении здоровья и другими аспектами благополучия в этом отношении.

Например, как было проанализировано Джеймсом, исторические и географические анализы подчеркивают, что изменение окружающей среды может влиять на здоровье населения. В недавней истории Джеймс указывает на доказательства, свидетельствующие о том, что после выхода из коммунистического блока последовало непосредственное улучшение ожидаемой продолжительности жизни в Польше, Восточной Германии и Чехословакии, что указывает на то, что на здоровье населения оказывают сильное влияние социальные, экономические, политические и культурные факторы, которые влияют на образ жизни. Культурные, социальные и политические факторы могут проявляться в конкретной политике, которая влияет на здоровье населения. Например, Джеймс отмечает, что в Дании курение рассматривается как выражение индивидуальной свободы, тогда как в Швеции курение контролируется. Дания имеет смертность от рака легких, что вдвое больше, чем в Швеции. Важна национальная политика. Джеймс сообщает об исследованиях в Нидерландах, где с 1970 по 2010 год было установлено, что польза для здоровья от политики, направленной на снижение общего коэффициента риска для населения, была в три раза больше, чем выгоды, связанные с биомедицинской медицинской помощью.

Фокус на профилактике и здоровье населения остается сложным по другим причинам. Джеймс отмечает, что особый приоритет часто отдается продолжению лечения с конца жизни по сравнению с другими медико-биологическими вмешательствами, а также расширением профилактических вмешательств. Выделение ограниченных бюджетов включает определение приоритетов в свете экономической эффективности лечения. Джеймс отмечает, что Великобритания определяет экономическую эффективность вмешательств со ссылкой на годы жизни, скорректированные на качество (QALY), метрику, которая включает как длину, так и качество жизни. Использование QALY в качестве показателя позволяет проводить количественные сопоставления между различными последствиями для здоровья от различных вмешательств для различных условий. Тем не менее, некоторые виды лечения могут получать льготные весовые коэффициенты, и эти весы определяются Национальным институтом здравоохранения и клинического мастерства (NICE). Джеймс отмечает, что в ответ на давление со стороны общественности и лоббирование в отрасли, NICE недавно решила придать дополнительный преференциальный вес достижениям в области здоровья, связанным с продолжением лечения с конца жизни. Это создало прецедент для других групп лобби, и в конечном итоге это привело к тому, что некоторые группы пациентов получали менее льготное лечение. Хотя предпочтительные весовые коэффициенты могут показаться действительными с точки зрения тех, кто в этом нуждается, в свете более широкой этической проблемы оптимизации здоровья населения этическая основа для льготных весов часто бывает некогерентной.

Как подчеркнул Джеймс, одной из самых сложных проблем в здравоохранении является обеспечение того, чтобы внимание к неотложным потребностям в срочном порядке не приводило к пренебрежению потребностями, которые кажутся менее срочными, но потенциально более важными. Джеймс отмечает, что распространенность сердечно-сосудистых заболеваний, онкологических заболеваний, хронических легочных заболеваний, заболеваний пищеварения и диабета связаны с четырьмя основными поведенческими причинами: употреблением табака, вредным употреблением алкоголя и наркотиков, плохой диетой и отсутствием физической активности. Распространенность этих поведений в свою очередь зависит от окружающей среды и социальной активности, которые составляют и формируют среду, в которой люди развиваются. Изменение окружающей среды и индивидуального и коллективного поведения людей в окружающей среде является ключом к оптимизации устойчивого здравоохранения.

Некоторые из необходимых изменений выглядят просто, но только если мы сосредоточим наши усилия и инвестируем в изменение наших мест обитания и привычек, говорит Джеймс. Данные свидетельствуют о том, что изменения в целом в обществе, как правило, связаны с измененными социальными нормами. Всестороннее вмешательство, направленное на дистальные причины заболевания, необходимо для поощрения оптимальной личной и социальной динамики, приводящей к устойчивому сокращению воздействия общих факторов риска. Джеймс рассматривает огромное количество доказательств в этом отношении. Например, прекращение курения снижает риск инфаркта миокарда на целых 50% в течение первого года после прекращения курения, и в течение 15 лет риск инфаркта миокарда почти такой же, как у людей, которые никогда не курили. Для рака легких риск падает до 30-50% в течение 10 лет по сравнению с продолжающимися курильщиками, а для тех, кто уходит до возраста 30 лет, 90% пожизненного риска рака легких удаляется. Кроме того, преимущества отказа от курения при выживании после инфаркта миокарда больше, чем преимущества биомедицинских методов лечения.

Изменения в рационе также могут оказать глубокое влияние на здоровье. Например, потребление фруктов и овощей может снизить риск развития гипертонии, ишемической болезни сердца, инсульта и рака. Как отметил Джеймс, программа ВОЗ на 25% снижение преждевременной смертности включает в себя конкретные диетические цели, в том числе сокращение потребления соли / натрия, насыщенных жирных кислот и трансжирных кислот, увеличение потребления фруктов и овощей и регламентационное действие для ограничения маркетинга еды детям. Опять же, это может показаться простым изменением, что биомедицинское учреждение может считаться само собой разумеющимся. Но, учитывая широкий спектр доступных продуктов, многие из которых являются нездоровыми, необходимы значительные инвестиции для преобразования пищевых продуктов и маркетинговых стратегий и преобразования диетических местообитаний и привычек населения, которое в настоящее время находится на пути к увеличению ожирения и плохому здоровью, как результат плохих привычек питания.

Аналогичным образом, хотя сокращение потребления алкоголя и наркотиков и увеличение уровня физической активности населения оказывают значительное положительное влияние на здоровье населения, по сравнению с расходами на биомедицинскую медико-санитарную помощь, инвестиции в мероприятия в этой области незначительны. Свидетельства ясно указывают на один вывод, говорит Джеймс: постоянная зависимость от биомедицинского здравоохранения усугубит и без того обостряющуюся глобальную эпидемию неинфекционных болезней. Как тщательно документировано Джеймсом, биомедицинское здоровье в настоящее время вредно и небезопасно, имеет скромную эффективность и неутешительную эффективность и неустойчиво с точки зрения затрат. К сожалению, преобладание биомедицинской медико-санитарной помощи и бредовые оптимистические убеждения, ведущие биомедицинскую науку, поддерживаются широко распространенным переплетением промышленности с биомедициной. Джеймс рассматривает доказательства, свидетельствующие о том, что старшие администраторы и академические руководители в учреждениях часто имеют личные финансовые интересы в компаниях, чьи продукты и услуги связаны с их институциональными обязанностями. Запутывание частных и общественных интересов глубоко подорвало научную целостность биомедицинских исследований и разработок, а также всю практику управления здравоохранением. Врачи, больницы и правительства поощряются к приоритезации дорогостоящих биомедицинских вмешательств, которые просто неэффективны для ослабления глобальной эпидемии неинфекционных болезней. Нужно радикальное изменение акцента, от сосредоточения внимания на прибыли до сосредоточения внимания на самом здоровье. Свидетельства неопровержимы, говорит Джеймс, восприимчивость к заболеваниям и травмам определяется больше поведенческими и социальными детерминантами, связанными с образом жизни, чем любыми другими факторами. Таким образом, надлежащая роль биомедицины является дополнением к снижению факторов риска на протяжении всего жизненного цикла.

Как отмечал Джеймс, поведение людей, когда они развиваются, зависит от их семьи, друзей и групп сверстников, школы, рабочего места и соседства, что, в свою очередь, зависит от более широких социальных детерминант, связанных с деятельностью экономических систем, систем образования, широких социальных и культурных убеждений и практики, а также местных, национальных и международных политических систем управления и расширения прав и возможностей граждан. С этой точки зрения ясно, что биомедицинская практика представляет собой узкий диапазон полного спектра деятельности, влияющей на здоровье. И учитывая изменение демографии населения, в том числе значительный рост населения и старение населения, а также связанное с этим увеличение бремени болезней, становится все более очевидным, что необходим радикальный сдвиг в нашей социальной и политической деятельности для повышения здоровья населения в долгосрочной перспективе. Нам нужна более широкая точка зрения, долгосрочная точка зрения, сбалансированный взгляд на причины болезней и сбалансированные инвестиции в профилактику заболеваний. Узкий взгляд на проксимальные причины и острое состояние заболеваний по мере их возникновения приводит к несбалансированной социально-политической активности и несбалансированным инвестициям в текущее и будущее здоровье населения.

Джек Джеймс написал то, что можно назвать только шедевром. Все, кто интересуется здоровьем, должны покупать и читать эту книгу. Я не сделал справедливости в своей книге в своем обзоре, поскольку он настолько плотно и тонко доказывал, что сам всеобъемлющий обзор должен быть длиной книги. Я считаю, что эта книга будет ранжироваться в 10 лучших лучших книгах, написанных в 21 веке в области наук о здравоохранении. Лучшая книга будет написана только тогда, когда сообщение в этой книге было ассимилировано. Если мы сможем продемонстрировать, что мы можем извлечь уроки из опыта и доказательств и улучшить здоровье населения, то, возможно, мы сможем написать еще одну хорошую книгу в области наук о здравоохранении. До тех пор мы должны сосредоточиться на перестройке политической и социальной системы деятельности, формирующей наши среды обитания и привычки – мы должны заняться и работать коллективно, чтобы улучшить здоровье населения.

Рекомендации

James, J. (2015). Здоровье населения: помимо медицины. Академическая пресса