Два года назад я писал, что первая конференция «ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ РЕВЕРДИАГНОЗА» была легко самой важной встречей, на которой я когда-либо присутствовал. http://m.huffpost.com/us/entry/3920844
Третья конференция «ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ РЕВЕРДИАГНОЗА» на прошлой неделе, проведенная в Национальных институтах здравоохранения в Вашингтоне, округ Колумбия, была еще лучше. Конференцию спонсировал Национальный институт рака в сотрудничестве с Оксфордским университетом, Британским медицинским журналом, Consumer Reports, а также университетами Бонда и Дартмута. Сотни презентаций освещали причины, последствия и излечивания чрезмерного диагноза со всех возможных точек зрения и составляли повестку дня для будущих действий. Международная аудитория 350 была такой же яркой группой, как я когда-либо встречался почти через 50 лет на медицинских встречах.
Тема – это проблема приоритетного общественного здравоохранения, с которой мы сталкиваемся в США и все чаще во всем мире. Медицинские ошибки – третья ведущая причина смерти в США – и часто возникают из-за чрезмерного тестирования и лечения, которые несовместимы с врачами, которые знают лабораторные тесты, но не знают своих пациентов.
Ясно, что слишком много лекарств может быть очень плохо для вашего здоровья. И это также катастрофа для здоровья нашей экономики. США тратят 3 триллиона долларов в год на здравоохранение – больше, чем ВВП всех четырех стран мира. Поскольку одна треть этих огромных инвестиций – это отходы, неудивительно, что мы получаем паршивые результаты по сравнению со странами, которые тратят гораздо меньше, но тратят гораздо разумнее.
Самым большим виновником чрезмерной обработки является тестирование. Мы разработали сложную технологию, которая обнаруживает случайные «болезни», которые мало повлияли бы на нашу жизнь или не повлияли бы на нашу жизнь, а затем будут обрабатывать их непропорционально мощными вмешательствами, которые часто приносят больше вреда, чем пользы. Скорости рака молочной железы, предстательной железы и щитовидной железы резко возросли не потому, что люди болели, а потому, что определение болезни было расширено, чтобы раздуть диагноз. Многое из того, что сейчас называется «рак», на самом деле вовсе не является раком, или настолько медленно растет, что на самом деле это не здоровье и жизнь.
Агрессивные методы лечения, которые предоставляются для неагрессивных «заболеваний», вызывают больше проблем, чем они решают. Наш нынешний избыток терапевтического рвения следует за давней исторической традицией хорошо продуманных, но чрезмерно обильных врачей, наносящих вред своим пациентам с действительно страшными процедурами. Не так давно врачи регулярно кровоточили своих пациентов, дали им рвоту и катарсис и отравили их тяжелыми металлами. Будущие наблюдатели за нашей нынешней практикой найдут то, что мы делаем сейчас, в равной степени неправильно возглавляемые и вредные.
Диагностическая инфляция также привела к чрезмерной терапии диабетом, гипертонией, остеопорозом, синдромом дефицита внимания, большинством проблем, которые приводят к ортопедической хирургии, и многое другое, что составляет повседневную медицинскую практику.
Внеочередная работа управляется многими мощными и взаимодействующими силами и будет трудно укротить. Самой разрушительной была коммерциализация медицины как крупного бизнес-целебного искусства, превращенного в прибыльную дойную корову. Извращенные финансовые стимулы способствуют запугиванию болезней, ложной рекламе, тестированию, быстрой диагностике и неоправданно агрессивному лечению.
Часто лучшим медицинским решением является осторожное наблюдение и ожидание, но это не поощряется механизмами возмещения расходов, которые способствуют быстрому прыжку с потенциально опасными, очень дорогостоящими и часто ненужными методами лечения. Мощный медико-промышленный комплекс будет оказывать всю свою значительную финансовую и политическую мощь для защиты своей прибыли, даже если это означает компрометирование благосостояния пациентов и потребление экономики. Очевидное решение здесь заключается в том, чтобы заменить подушевое пособие на сумасшедшие поощрения за услуги, которые вознаграждают систему здравоохранения за то, что она делает больше.
Слишком большое количество медикаментов также было вызвано медицинским исследовательским предприятием, которое систематически вознаграждает ученых, журналы и средства массовой информации за частое использование ложных положительных результатов. Негативные выводы, которые побуждают общественность иметь здоровый скептицизм в отношении преувеличенных претензий, похоронены.
Результат: пациенты принимают и даже требуют, испытывают и лечат, что с большей вероятностью причинит вред, чем помощь. Люди слишком боятся рисков, связанных с болезнью, и слишком боятся рисков лечения. Таким образом, большое количество времени в конференциях было продуктивно посвящено коммуникационным инструментам, необходимым для правильного устранения этого дисбаланса. Пациенты должны стать информированными потребителями, чтобы сбалансировать преимущества лечения с его рисками и защитить себя от системы, подталкивая их к тому, чтобы всегда хотеть больше, чем может быть хорошо для них.
Регуляторы избытка медикаментов больше не регулируются. Семь лет назад Управление по контролю за продуктами и лекарствами одобрило только треть заявок на наркотики. В этом году он утвердил 96%. И фармацевтические компании все чаще выигрывают право вводить в заблуждение как общественность, так и врачей, с ложной рекламой и выталкиванием рецепта без рецепта.
Программы обеспечения качества также играют невольную роль. Исторически сложилось так, что QA сосредоточился на выявлении того, что должно было быть сделано во время лечения, но было исключено. В результате, девять десятых QA-мер отражают ошибки упущения, и только одна десятая ошибка комиссии. Если этот дисбаланс не будет исправлен, QA продолжит побуждать врачей делать слишком много, даже в ситуациях, когда меньше будет больше.
Если не применять осторожно, медицина «Personalized» или «Precision» может ухудшить ситуацию, превращаясь в следующий рекламный трюк, чтобы оправдать использование методов лечения, которые не смогли доказать свою эффективность в больших группах. Более точная медицина предложила бы гораздо меньше, не более, лечение.
Битва за приручение медицинского избытка – классический Дэвид против Голиафа. Но, к счастью, у Дэвида есть потенциально эффективные гальки, и иногда это может произойти из-за права. Тридцать лет назад «Большой табак» казался таким неприступным, как медико-промышленный комплекс, но его свергли его явная возмутительность, преданная оппозиция, пробуждение общественности и средств массовой информации и судебные процессы. Такая же комбинация, наряду с неизбежной необходимостью сдерживания затрат, в конечном итоге приручит медицинского зверя – вопрос в том, как долго это займет и сколько вреда будет сделано для пациентов и экономики, прежде чем мы вернемся к пациенту, чем прибыль.
Конференция была не идеальной. Проповедовало чувство хора. В будущих конференциях следует обсудить дебаты с лидерами сил, способствующих переработке, например, в страховой отрасли, фармацевтической компании, больничных ассоциациях, специализированных группах врачей и защите интересов потребителей. Правительство и работодатели задерживают львиную долю медицинских расходов и должны знать, сколько их расходов не только расточительно материально, но и плохо для людей, которых они пытаются помочь.
В конференции приняли участие около десятка научных авторов, интересующихся этой темой, но она сама по себе не стала большой медиа-историей, которой она может и должна быть. Более интенсивные связи с общественностью могут привести к многочисленным историям, предупреждающим общественность о том, какие конкретные тесты и методы лечения наиболее преувеличены и наиболее рискованны.
И, возможно, было больше обсуждений о том, как лучше всего объединить различные группы, борющиеся с избытком медикаментов и шумихой. «Выбор мудрого»; инициативный фонд Lown Foundation «RightCare»; обзор HeathNews; Британский медицинский журнал; Отчеты потребителей; и многие исследователи и преподаватели, занятые на местах, все индивидуально замечательны, но могут коллективно быть более эффективными, если их усилия будут лучше скоординированы.
Итог: медицинские чудеса перепроданы и перекуплены. Врачи должны быть более скромными и безопасными. Мы не можем переступить нашу базу знаний, не подвергая риску наших пациентов. Пациенты и врачи должны принимать неопределенность и пределы медицины. Ложная уверенность приводит к ужасным решениям.
Мы не должны игнорировать самую важную этику в медицине, выложенную 2500 лет назад Гиппократом: сначала не навреди.