Недавнее видео из дикого парка животных в Шотландии документирует последние драматические дни Панси, пожилой женщины-шимпанзе. Живя вместе более двадцати лет, два старых знакомых Пэнси и ее дочь чувствуют, что ее конец приближается. Вот как Нью-Йорк Таймс описывает их расставание, поскольку оно было записано на видео:
«Они собрались вокруг нее и ласкали ее в течение десяти минут, предшествующих ее смерти. Когда она умерла, они осмотрели ее рот и подняли голову и плечо, чтобы попытаться встряхнуть ее. Животные перестали ухаживать и оставили ее после ее смерти; хотя ее дочь позже вернулась, чтобы построить гнездо и лежать у нее всю ночь … животные были тише, чем обычно, и потеряли аппетит после смерти ».
Исследователь комментирует: «Мы были осторожны, чтобы избежать антропоморфизма, но стало очень трудно не понимать, что некоторые из этих вещей поразительно похожи на реакции людей на умирающих людей».
Млекопитающие скорбят. Это оборотная сторона и необходимая цена этой типичной характеристики млекопитающих – привязанность к нашим близким. Мы начинаем жизнь, привязанную к молочной матери, которая нуждается не только в ее питании, но также (как подчеркивал Фрейд, Харлоу и Боулби) за ее теплые и пушистые настроения. Наша жизнь состоит из серии привязанностей и потерь. И тогда мы умираем, а другие скорбят о нас. Человек не одинок, как социальный, заботливый, эмпатичный и огорченный для социального животного. Мы просто делаем то, что делают млекопитающие.
Это возвращает нас к DSM5 и горе. У DSM IV есть критерий исключения, который ограничивает диагноз Большого Депрессивного расстройства, когда люди недавно потеряли близкого человека (то есть в течение последних двух месяцев). Это было включено, потому что у многих людей симптомы, подобные большой депрессии, являются частью их обычной, временной скорби млекопитающих. Сходство горя и депрессии не должно удивлять. Наша уязвимость к депрессии может возникнуть, по крайней мере частично, как перерегулирование нормальной реакции на скорбь.
DSM5 предлагает удалить
DSM IV, и позволило бы поставить диагноз Большого Депрессивного расстройства даже в ближайшем будущем после потери любимого человека, если человек удовлетворяет требуемым порокам симптомов в течение двух недель.
Д-ра. Торты и Zisook, в хорошо продуманной публикации Psychiatric Times, представляют лучшую защиту этого (я думаю, в основном неприемлемого) предложения. Они обеспокоены вероятной текущей недостаточностью депрессии и ее отсроченным лечением у некоторых скорбящих людей. Они хотели бы быстро выявить тех, кто вряд ли сможет оправиться от симптомов депрессии, которым потребуется психиатрическое лечение, и которые подвергаются риску для более худшего курса (и даже самоубийства), если его не диагностировать рано и лечить быстро. Торты и Zisook видят смерть любимого человека как еще один стресс (хотя, конечно, особенно сильный), который может вызвать серьезную депрессию, которую нужно диагностировать и лечить с медицинской точки зрения так же, как и любую другую серьезную депрессию.
Несомненно, они правы в отношении очень небольшой части всех скорбящих людей. Но (как я уже отмечал в предыдущем блоге), устранение исключения из-за утраты привело бы к огромному перерегулированию большой депрессии среди скорбящих – подавляющее большинство из которых имеет совершенно нормальный (если разрушительный) опыт и оправится самостоятельно со временем, поддержка выживших близких и культурные ритуалы, которые были изобретены именно для того, чтобы получить нас через опыт потери млекопитающих.
Моя забота о чрезмерном диагнозе имеет какое-то отношение к чрезмерному употреблению лекарств, но есть гораздо больший вопрос, который возвращает нас к Панси, ее дочери и ее друзьям. Как сказал Артур Миллер, когда кто-то умирает, «внимание нужно оплачивать». Внимание к любимому человеку, который потерян, и внимание к оставшимся после смерти. И для подавляющего большинства соответствующее внимание не предусматривает пилюлю психотропных препаратов. Медикализация печали посылает неверное сообщение неверно идентифицированному «пациенту» и выжившей семье. Горе не болезнь – это часть ожидаемого человека или, лучше, состояние млекопитающих. Неправильное нарушение горя как психического расстройства снижает достоинство потерянной жизни и реакции оставшихся в живых на потерю. Мы заменили бы наполовину испеченный, поверхностный и обезличенный медицинский траурный ритуал для торжественных, проверенных временем ритуалов смерти, которые лежат в основе каждой культуры, включая Панси.
Тогда есть более широкий вопрос государственной политики. Неужели мы действительно хотим быть обществом, которое рекомендует выпивать таблетку для каждой проблемы, включая ожидаемую реакцию млекопитающих на потерю кого-то драгоценного. Мы должны верить, что устойчивость также встроена в геном млекопитающих, а также в поддержку семьи и культуры, которая помогает нам в периоды потери. Млекопитающие скорбят о своих потерях. Это адаптивно для этого – мы не могли действительно любить достаточно хорошо, если бы не почувствовали большую боль от потери любви. Но млекопитающие также лижут свои раны, продолжают двигаться и снова любят. Если бы они этого не сделали, нас здесь не было бы.
Это возвращает нас к законным и благими намерениями, поднятыми доктором Писом и Зисуком. Предположим, у кого-то есть необычно тяжелая, опасная и сложная печаль, которая, очевидно, требует медицинского вмешательства. Исключение смерти DSM IV является гибким и не препятствует диагностике и лечению – в нем уже есть формулировка, позволяющая поставить диагноз главной депрессии на тяжелые утраты, которые включают «отмеченное функциональное ухудшение, болезненную озабоченность бесполезностью, суицидальные мысли, психотические симптомы или замедление психомоторного развития «Предложение DSM5 об устранении исключения из-за утраты вообще добавило бы те случаи горя, которые напоминают умеренную депрессию, именно те, которые наиболее вероятно разрешат самостоятельно. Врач может также диагностировать «Депрессивные расстройства, если не указано иное», если клиническое суждение кричит о диагнозе, и ничего больше не работает. DSM IV уже может справиться с проблемами, поднятыми Pies и Zisook – нет необходимости в DSM5, чтобы создать армию нормальных grievers, которые были бы неправильно обозначены как имеющие психическое расстройство.
Более общий момент состоит в том, что диагностическая система не должна растягиваться настолько далеко, что каждый аспект человеческих страданий, дискомфорта или эксцентриситета обозначается как психическое расстройство и лечится лекарством. Большинство скорбящих людей очень недовольны и прекрасно реагируют на их потерю и изменение m. Мы должны уважать и нормализовать, а не медитировать, боль от их нормального горя.
