Что доктор заказал

В моем последнем сообщении я написал о психогеномике и возможном использовании генной привязки для руководства назначением психотерапевтических препаратов. При разговоре по этому вопросу я вспомнил сочинение, которое написал через несколько месяцев после публикации «Прослушивание Прозака». Эта часть относится к идиосинкразическому назначению, и особенно к опыту врачей с пациентами, которые хорошо справляются с низкими дозами лекарств. Он появился в ноябре 1993 года в качестве столбца в торговой статье Psychiatric Times. Я публикую эссе в его первоначальной форме – единственные изменения, которые я сделал, связаны с написанием аббревиатур. Если некоторые слова или понятия сложны, я все же надеюсь, что читатели получат возможность услышать о том, что фактически представляет собой разговор между психиатрами о лечении пациентов. Чтобы следить за открытием, вам нужно знать, что Desyrel является тразодоном, лекарством, продаваемым в США в качестве антидепрессанта и в Европе в качестве анти-тревожного лекарства, и что нормальные дозы в миллиграммах для тразодона намного выше, чем для другие наркотики в этих категориях.

Ряд споров, которые сегодня горячие, были активны для врачей пятнадцать лет назад. К ним относятся адекватность тестирования на наркотики, выборка пациентов в исследованиях лекарственных средств, контраст между назначением врачей и специалистами, полифармацией, различие между плацебо и активными лекарственными средствами, роль специфических побочных эффектов и, в более общем смысле, изменение ответы пациентов на лечение. В личном примечании: чтение его имени заставляет меня скучать по Джону К. Пирсу, который умер два года назад; он был оригинальным мыслителем, который всегда получал дополнительную милю для своих пациентов, в Martha's Vineyard Community Services, на Кейп-Код и в других местах.

Что доктор заказал

Время от времени я признаю, что интервал может быть больше, чем шесть месяцев, чем три – я консультируюсь с добрым пожилым джентльменом. Он разговаривает в течение часа, обновляя меня в своей семейной жизни, которая по любым стандартам имела свою долю печальных событий. Он рожденный помощник, этот мой пациент, и, как это часто бывает с помощниками, горизонт, который он видит, затемнен с видениями неудач по отношению к тем, кого он любит. Я ценю эти сеансы, ценю привилегию видеть человечество через сострадательные глаза. В конце каждой встречи я пишу рецепт на 25 миллиграммов тразодона.

• Когда, почему и как не быть жизнью партии
• Восемь советов по работе с трудными родственниками по праздникам.
• Астма-фактор риска апноэ сна?
• Преподавание детей средней школы Как пить
• Достоверность (часть 5): Семь Сверхлегких Busters

Я понимаю, что от 300 до 400 миллиграммов, или даже больше, является активной дозой, о которой вы читаете в литературе. Половину 50-миллиграмм Desyrel едва хватает в качестве гипнотического. Но мой пациент не использует лекарство только для сна. Он считает, что это делает его одновременно менее тревожным и менее сентиментальным, менее бдительным по поводу постоянных угроз его миру. Мы неоднократно пытались устранить тразодон; но, несмотря на то, что я делаю обычные вещи, которые должны заставить предприятие работать, – увеличивая частоту встреч, пересматривая познания пациента о надвигающейся катастрофе – он обнаруживает себя, от медицины, в депрессии и панике, таким образом, что страдает от большей части его ранней жизни.

Назначение антидепрессанта в гомеопатических дозах, несомненно, вызовет скептицизм: это то, что делают врачи общей практики, это то, о чем нас презирают специалисты. Я признаюсь, что никогда не был ужасно самокритичным в отношении этой сделки – какова бы ни была роль тразодона, разбирательство достаточно доктору, чтобы соответствовать моим стандартам. Но мало кто сомневался и стыдился, что я мог почувствовать летом прошлого года в разговоре с старшим диагностом, одним из тех «психиатров-психиатров», с которым мы консультируемся, когда обычные курсы лечения терпят неудачу.

Мы говорили о трудноразрешимых случаях, когда обычные фармакологические режимы, от СИОЗС и лития до трициклических и нейролептических, были опробованы без успеха, и где психотерапия едва делает вмятину. Диагностик сказал мне, что его практика в этих случаях заключается в том, чтобы тяжело поднять его подбородок и рекомендовать возобновить то, что местный врач имел пациент в первую очередь (и часто на протяжении многих лет), обычно 50 миллиграммов Елавиля. Этот метод, по его словам, вообще работает, даже если рассматриваемый беспорядок включает психотические заблуждения. И это имеет дополнительное преимущество, заключающееся в том, что консультант выглядит как домотканый чудотворник.

• Unwrap Mindfulness & Abundant Mindset этот праздничный сезон
• Millenarianism Lite
• Викторина Викторина: В какой расе принимают больше наркотиков?
• Сострадание и бутылка выпивки
• Очки головного мозга

Вот вопрос: тогда как 25 миллиграммов тразодона или 50 миллиграммов амитриптилина выполняют свою магию? Называть их плацебо все очень хорошо, но почему более высокие дозы комбинированных лекарств не плацебо? Почему, с пациентом, которого я пытался отменить лекарство, моя ожидаемая ожидаемая продолжительность более частых визитов не превышала моего скептического назначения агониста серотонина в минуту? Могут ли низкие дозы антидепрессантов иногда иметь прямые фармакологические эффекты?

Люди отличаются своим биологическим разнообразием, истиной, которая бросает вызов разработчикам наркотиков. Когда я взял интервью у фармацевтических исследователей за моей недавней книгой, они рассказали военные истории о конкретных предметах, которые дали ложные выводы – людей, у которых наркотики, которые позже оказались паникогенными, появились анксиолитическими. Буквенные столбцы в наших журналах полны аномалий, в последнее время – сообщения пациентов, успокаивающихся при стимуляции антидепрессантов.

Один из коллег, который неоднократно напоминает мне о важности индивидуальных вариаций, – Джон К. Пирс, основанный в Гарварде эволюционный психиатр, автор «Изгнанников из Эдена» и «Этническая и семейная терапия», а также плодовитый корреспондент. Что касается психотерапии, Пирс серьезно относится к возможности того, что симптомы и индивидуальные различия могут не возникать из-за внутренних конфликтов и репрессий; они могут даже не быть результатом травмы или представлять собой болезнь. Особенности часто являются просто фенотипическими свидетельствами генотипической или культурной изменчивости.

Что касается фармакотерапии, Пирс считает, что наиболее серьезной концептуальной ошибкой является неспособность применить уроки биологии населения. Группы различаются. Люди, практикующие семейные практики, отличаются от людей, которые появляются в клиниках беспорядков в третичной больнице. Пирс считает неудивительным, что врачи общей практики должны иметь успех с СИОЗС с низкой дозой, тогда как у консультантов университетов возникают проблемы с тем, чтобы пациенты обходились на ингибиторы моноаминоксидазы, дополненные амфетамином. Психиатр первичной медико-санитарной помощи, чьи пациенты, по-видимому, всегда находятся на недостаточных дозах лекарств, может воздействовать на опыт.

Конечно, экстраполяция из своего небольшого магазина успехов опасна. В идеальном случае хочется сделать выбор на основе исследований. Но с точки зрения биологии населения существует немало исследований, результаты которых напрямую относятся к офисной практике психиатрии.

Этот момент был перенесен домой ко мне в недавнем разговоре, который я имел с директором одной из тех клиник настроения в области третичного ухода. В рассматриваемой программе оценивается 150 пациентов в месяц. Директор, который также является фармакологическим исследователем, ежегодно требует от 300 до 400 новых предметов для своих клинических исследований. Из 1800 пациентов, которые ежегодно наблюдаются, менее 20 из них попадают в исследование. Реальные пациенты склонны быть слишком молодыми или слишком старыми, или иметь сопутствующую болезнь, или иметь частичные синдромы, которые не соответствуют диагностическим критериям, или просто предпочитают не подчиняться экспериментам, когда их страховка предоставляет проверенные средства защиты.

Девяносто девять процентов пациентов в исследовательских исследованиях завербовываются газетной рекламой. Никто не знает, что характерно для людей, которые отвечают на рекламу. Они отличаются от населения клиники с точки зрения их комплексов симптомов – ни слишком много, ни слишком мало болезней, – но они также различаются по ряду других способов, наиболее вероятно, включая их уровень интеграции в основные социальные институты.

Таким образом, мудрость об амбулаторных пациентах, выходящих из академического центра, основывается на клиническом опыте с особенно сложными популяционными и двойными слепыми исследованиями с очень идиосинкразическим населением, которое почти полностью спланировано для его отличимости от множества людей, которые могут проконсультируйтесь с психиатром в обычной практике.

Утверждается, что многие исследования результатов психотерапии представляют собой «аналоговые» исследования. Поскольку мы недооцениваем биологическое разнообразие, мы не понимаем, что большинство исследований в области лекарственных средств также применимо к клинической популяции только по аналогии. Мы просто не знаем, есть ли пациенты, для которых 25 миллиграммов тразодона являются физиологически активной дозой.

Немногие исследования начинаются на самых сложных исследовательских аренах, в кабинете врача. Случайный запрос, который пытается объяснить поведение врача по назначению, часто заканчивается кредитованием поддержки «местного врача». Я помню Митчелла Бальтера, а затем в NIMH, защищающего все-таки запретную практику передачи бензодиазепинов депрессивным пациентам. Большинство из них не увлекаются, и многие чувствуют себя и работают лучше, либо потому, что им очень хотелось начать, либо потому, что «анксиолитики» оказывают антидепрессантное действие в правильных популяциях. Назначение Валиума – это то, чего я избегаю, но Балтер убедил меня, что можно слишком быстро судить тех, кто его предписывает; они могут видеть, как угнетенные пациенты улучшают препарат.

Валиум остается вне моды, но иногда академическая мода возвращается назад, чтобы соответствовать привычкам практикующего. Сегодня, если пациент с депрессией прибывает в ваш офис по амфетамину, вы знаете, что он виден либо местным врачом, который «серьезно находится вне пределов досягаемости», либо сложным консультантом в университете. Ничто из этого не отрицало, что амфетамины были назначены небрежно медицинской профессией; но немного шокировать, что практика, которую мы когда-то так осуждали, вновь стала неотъемлемой частью нашего вооружения.

Нам нужны более чем случайные исследования и влияние моды. Я, например, хотел бы знать, работает ли дезипрамин низкой дозы для населения взрослых с синдромом дефицита внимания; он никогда не работал для моих пациентов. Я хочу знать, когда назначаю плацебо. Низкодозовый тразодон – это одно, но как насчет нейролептиков? Возможно, в каждой практике есть умеренно отсталый пациент, который не может обойтись без четырех или восьми миллиграммов Trialfon, выздоравливающего алкоголика, который декомпенсирует без десяти или 25 из Mellaril, хронического депрессивного, который рецидивирует, если в смесь не попадает оттенок стеллазина. Здесь долгосрочные риски более очевидны, хотя различие между плацебо и активным лекарством легче сделать.

Медицина – это искусство конкретного; однако многие исследования проводятся, мы сталкиваемся с каждым пациентом с неопределенностью. Но, конечно же, он не просит слишком много исследовательского сообщества посвящать некоторые ресурсы населению в наших офисах. Эти усилия могут начаться скромно, с созданием Американской психиатрической ассоциации исследовательской сети врачей. Тем не менее, трудно быть оптимистом относительно вероятности каких-либо серьезных изменений в методах проведения испытаний на наркотики. Между тем важно признать, что есть мудрость консультационной комнаты и приостановить наше презрение к случайным вмешательствам, которые нарушают академические стандарты.

© Peter D. Kramer 1993, 2008