Я написал два предыдущих блога, аргументированных решительно против предложения DSM5, которое облегчит диагностику Большого Депрессивного расстройства у тех, кто скорбит после потери любимого человека. Д-ра. Рональд Пиес и Сидни Зисуок предоставили два очень обоснованных аргументации – составление всех наилучших причин для устранения исключения утраты тяжелой формы для депрессивного расстройства (MDD) (см. Их подробный ответ на мой предыдущий блог, а также их комментарии на веб-сайте Psychiatric Times). Но остается ряд встречных аргументов, которые, как я считаю, достаточно убедительны, чтобы явно дисквалифицировать это предложение для DSM5.
Drs Pies и Zisook согласны с тем, что требование DSM всего 2 недели в течение длительного периода депрессивного эпизода слишком короткое. Они предпочли бы, чтобы он был расширен до
3-4 недели, чтобы избежать проблемы с чрезмерным диагнозом. Я полностью согласен с тем, что для достижения более мягких депрессий требуется 4 недели. Короткий двухнедельный порог особенно проблематичен среди погибших – единственный способ иметь смысл диагностировать MDD во время тяжелой утраты, было бы, если бы симптомы были умеренными или сильными по интенсивности или, по крайней мере, в течение месяца или были повторением предшествующего депрессивного заболевания.
Но Dr P и Z также признают, что их желаемое изменение для увеличения продолжительности MDD не произойдет в DSM5. Когда мы объединяем эти два пункта (т. Е. Потребность в более длительном требовании продолжительности MDD и что это не будет включено в DSM5), д-р. P и Z должны признать, что (даже по их собственному расчёту), устраняя исключение утраты при наличии слишком короткого 2-недельного требования продолжительности, обязательно приведет к чрезмерному диагнозу. Мы не можем ждать, пока какой-нибудь будущий DSM исправит тот факт, что уже слишком легко получить диагноз MDD и что предлагаемое изменение в исключении из-за утраты еще больше усугубит эту серьезную проблему.
Будет ли чрезмерная диагностика большой проблемой? Д-р P и Z предсказывают на основе одного исследования, что MDD не будет диагностироваться очень часто у людей с утратой. Основываясь на моем опыте DSM IV, меня гораздо больше беспокоит. Наши тщательные полевые испытания по предлагаемым изменениям DSM4 для расстройств дефицита внимания и аутизма убедительно показали, что ни один из них не будет резко увеличивать показатели распространенности, но вскоре стали появляться «эпидемии». Конечно, невозможно предсказать, с какой-либо точностью, влияние предлагаемых изменений на диагностику MDD у людей с утратой, но необходимо проявлять большую осторожность, особенно потому, что утрата стала бы привлекательной новой целью для маркетинга фармацевтической компании.
Каковы последствия для лечения? Д-р P и Z предполагают, что чрезмерный диагноз не вызовет больших проблем. Их первоначальные планы лечения для большинства новоиспеченных «MDD» grievers обычно не включали бы лекарства, и для таких людей будет полезно находиться под опекой системы психического здоровья. Это проблематично двумя способами. Во-первых, было бы наивно экстраполировать свою экспертную практику на то, что произойдет в реальной жизни. Как мировые эксперты в тяжелой утрате, Drs P и Z управляют нашей полной уверенностью в том, что они должны делать диагноз и лечение в любой системе диагностики. Тем не менее, установка для диагностики и лечения МДД среди погибших часто будет состоять из семи минут с врачом первичной медико-санитарной помощи, который не является экспертом в тяжелой утрате. Когнитивная терапия не является широко доступной и не имеет рекламной поддержки – лекарство легко доступно и продается в больших объемах. Из этого следует, что день, следующий за ночью, что в реальном мире большинство из тех, кто ошибочно диагностируется, получат ненужные лекарства, а не полезную когнитивную терапию.
Затем проводится анализ затрат и результатов зачисления grievers в систему охраны психического здоровья. Это, несомненно, хорошая идея для тех, кто с тяжелыми или рискованными симптомами. Но я думаю, что это, безусловно, плохая идея для подавляющего большинства скорбящих, которые испытывают 2 недели легких депрессивных симптомов, которые полностью совместимы с нормальным горем. Медитация их реакции и лечение лекарством уменьшает достоинство как потерянной жизни, так и разрушенного сердца. Большинство из этих людей будут восстанавливаться просто отлично без медицинского вмешательства и должны уважать их и нормализовать свои чувства.
Конечно, есть некоторые grievers, у которых есть более серьезные или длительные симптомы, которые действительно требуют медицинской помощи. Но Dr P и Z пытаются решить то, что мне кажется нецелесообразным в решении этой более неотложной ситуации. DSM IV уже включает положение, позволяющее диагностировать MDD в период тяжелой утраты, когда симптомы достаточно серьезны, чтобы гарантировать немедленную диагностику и лечение. Критерий E в определении DSM IV поощряет диагностику MDD в течение 2 месяцев, если «тяжелая утрата» характеризуется заметным функциональным ухудшением, болезненной заботой о бесполезности, суицидальной идеологии, психотическими симптомами или задержкой с задержкой психомоторного развития ». Это касается проблем P и Z о пропавших людях, которые действительно нуждаются в немедленном лечении для своих тяжелых и рискованных симптомов. В то же время он защищает от риска чрезмерного диагноза MDD среди среднего человека, испытывающего средние ожидаемые умеренные депрессивные симптомы нормального горя. Если Drs P и Z предпочли бы изменить или добавить симптомы в этот список (возможно, некоторые из тех, которые были описаны для меланхолии или для тяжелой утраты), это было бы намного безопаснее, чем открытие шлюзов в том виде, в котором они предлагали.
Dr P и Z надеются, что любые проблемы, создаваемые по их предложенным ослабленным критериям, могут быть обработаны путем образования. Это тоже наивно. В реальном мире большая часть «образования» по утрате будет финансироваться фармацевтическими компаниями.
Итак, в целом, я считаю, что Drs Pies и Zisook пытаются решить проблему без проблем (необходимость диагностировать тяжело депрессию, которая уже разрешена в DSM IV), с предложением создать свой собственный набор серьезных новых проблем с гипердиагностикой.
Окончательный отрывок: я считаю, что этот тип дискуссии о рисках / выгодах должен сообщать обо всех изменениях, предложенных для DSM5. До сих пор Целевая группа DSM5 отказалась участвовать в этом, и мы должны поблагодарить Drs Pies и Zisook за то, что они взяли на себя перчатку и представили свои аргументы так умело.