Случай с женщиной, которая отказалась от своей маммограммы

Недавно мой коллега выразил разочарование в отношении 52-летней женщины, которая отказалась от маммографии. Учитывая мой интерес к профилактическому здоровью, он пришел ко мне, чтобы спросить, как он должен убедить пациента получить ее маммограмму. Он был удивлен моим ответом: пока пациент понимает риски и выгоды, тогда разумно отказаться от нее.

На одном уровне этот ответ совершенно шокирует. Маммограммы доказали, что спасают жизни; мы должны убедить пациента делать то, что лучше! С другой стороны, мой ответ прост. Пациенты имеют право отказаться от медицинских услуг – самым циничным взглядом мой ответ был легальным (документ понимал риск и преимущества, если позже развивает рак молочной железы и подает в суд). Это становится классическим дебатом по автономии патерналистов и пациентов. Но, по правде говоря, мой ответ не был отражением ни одной точки зрения. Это было основано на базовом факте – так же разумно пройти маммографию, как и отказаться от нее. Маммограммы не являются панацеей и имеют значительные ограничения, которые, по мнению некоторых женщин, не могут быть подвержены риску.

Начнем с рассмотрения преимуществ и рисков маммографии:

Выгоды

• Почему страшная психическая болезнь?
• Просопания: почему некоторые слепы к лицам
• Великие путеводители для сложных времен
• 4 причины думать о том, что могло быть
• Позорная игра

Снижение смертности от рака молочной железы. Маммограммы иногда приводят к обнаружению рака раньше, чем можно было бы найти иначе; иногда раннее выявление приводит к более раннему лечению, которое снижает заболеваемость и смертность. (Только потому, что маммография обнаруживает ранний рак молочной железы раньше, это не означает, что она обязательно приводит к улучшению результатов, а иногда и к другим ). Для женщин в возрасте от 50 до 69 маммографических исследований показано, что смертность от рака молочной железы снижается на 33 процента. Этот процент является относительным снижением риска; абсолютное снижение риска намного меньше. Менее процитированная статистика заключается в том, что для предотвращения одной смерти от рака молочной железы необходимо отбирать 1000 женщин в возрасте от 50 до 69 (то есть число, необходимое для скрининга – 1000).

риски

• Ложные негативы. Иногда маммограммы не обнаруживают рак молочной железы и, таким образом, дают ложно отрицательный результат. По оценкам, 1 из 5 случаев рака молочной железы, присутствующих во время скрининга, пропущены. Ложные негативы вызывают вред, задерживая диагностику и лечение и создавая ложное чувство безопасности.
• Ложные положительные реакции. Иногда маммограммы предполагают, что рак молочной железы присутствует, когда его нет. Это приводит к ненужным тестированию, включая биопсии, вызывающие беспокойство, дорогие и потенциально обезображивающие.
• Overdiagnosis – гораздо меньше говорят о риске overdiagnosis. Overdiagnosis относится к раковым заболеваниям, которые никогда не причинят вреда, если их не лечить. Как я уже говорил в недавнем посте, рак часто выпрашивает коленный рефлекс, «получи мне эту вещь из меня!». Но правда в том, что многие виды рака, если их не лечить, никогда не причинят вреда нам в течение нашей жизни. Иногда это происходит потому, что рак неактивен или регрессирует; в других случаях это происходит потому, что мы умираем от других причин, прежде чем рак станет клинически значимым. Беда в том, что с нынешним состоянием техники врачи не всегда могут сказать, какие раны причинят вред, а какие – нет, и в результате лечить все виды рака агрессивно. Конечным результатом является то, что мы рискуем шансом на то, что женщины будут проходить лечение от рака молочной железы, включая операции и радиацию, без каких-либо преимуществ для здоровья. Недавнее исследование показало, что 1 из 3 случаев рака молочной железы, обнаруженных в популяционных программах скрининга, является чрезмерным диагнозом (см. Ссылку ниже).

Редакция в British Medical Journal, опубликованная только на прошлой неделе, представила прекрасную основу для перевода этих рисков и преимуществ таким образом, чтобы пациенты могли принимать обоснованные решения. Следующая таблица взята непосредственно из этой статьи. Он показывает кредиты (льготы) и дебиты (вреды) скрининга тысяч пятидесятилетних женщин с маммографией каждый год в течение 10 лет. Например, это показывает, что на каждые 1000 женщин, прошедших скрининг, у 10-15 женщин будет диагностирован рак молочной железы раньше, чем в противном случае, но без какого-либо улучшения прогноза (или результата).

• Вы чувствуете давление на потерю веса?
• Год максимумов и минимумов для людей, которые одиноки
• Американская семейная диаспора
• «Период, конец обсуждения?» Не так быстро
• Эмоциональный интеллект: держим ли мы демократов и республиканцев по разным стандартам?

В редакционной статье авторы полагают, что для расчета более точных оценок кредитов и дебетов требуется больше данных. Они отмечают, что для многих женщин критический порог для того, чтобы быть в пользу или против маммографии, может находиться в широких пределах этих оценок.

На мой взгляд, учитывая риски и преимущества маммографии, разумно, что пациент моего коллеги или любая женщина в этом отношении отказываются от маммографии. Вопрос для поставщиков медицинских услуг заключается не в том, «как я могу заставить моего пациента получить ее маммограмму?», А скорее «Как я могу убедиться, что мой пациент понимает преимущества и риски маммографии и принимает правильное решение для себя?» Вместо сосредоточив внимание на том, чтобы 100% наших пациентов соответствовали руководящим принципам (поскольку агентства по улучшению качества и эффективность оплаты заработали бы нас) мы должны сосредоточить внимание на том, чтобы 100% наших пациентов принимали информированные решения в области здравоохранения на основе надежное понимание наилучших имеющихся доказательств. Получение маммограмм не является очевидным выбором для всех женщин, поэтому нам необходимо активизировать наши усилия с полного согласия и убедиться, что мы не перепродаваем преимущества и недооцениваем риски скрининга рака молочной железы.

Авторское право Shantanu Nundy, MD

Если вам понравился этот пост, посетите веб-сайт доктора Нунди по адресу http://beyondapples.org или прочитайте его книгу «Оставайтесь здоровой в каждый век».

Чтобы получить доступ к статье о чрезмерном просмотре, посетите http://www.bmj.com/cgi/content/full/339/jul09_1/b2587. Цитирование BMJ 2009; 339: b2587.

Чтобы получить доступ к редакционной странице http://www.bmj.com/cgi/content/full/339/jul09_1/b1425. Цитирование BMJ 2009; 339: b1425.

Чтобы узнать больше о раке молочной железы посетите http://www.cancer.gov/cancertopics/wyntk/breast, сайт Национального института рака по раку молочной железы.