«Период, конец обсуждения?» Не так быстро

Источник: istockphoto

Вчера состоялось интересное интервью «Свежий воздух» NPR между Терри Гросс и доктором Элизой Порт, начальником хирургии груди в Медицинском центре Горы Синай в Нью-Йорке и директором его центра груди Дубина. Порт только что опубликовал новую книгу под названием «Книга о раке груди молочной железы нового поколения»: как перейти к диагнозу и вариантам лечения – и оставаться оптимистичным – в эпоху информационной перегрузки.

В интервью были затронуты такие темы, как скрининг, рак, распространяющийся на другую грудь, хирургическое удаление здоровой груди, роль генетического тестирования и некоторые общие изменения в лечении на протяжении многих лет. Не было никакого существенного обсуждения данных или доказательств для поддержки взглядов хирурга, и многие из них могли быть подвергнуты сомнению, но меня больше всего поразил разговор маммограммы.

По словам доктора Элизы Порт,

«Это настоящая проблема с горячими кнопками, потому что так много смешанных сообщений, которые отправляются женщинам по всей стране. Маммограммы – это, безусловно, самый эффективный способ получить рак молочной железы у населения в целом, поэтому в настоящее время рекомендации заключаются в том, что каждая женщина получает скрининг с помощью маммограммы, начиная с 40 лет. Период, конец обсуждения ».

• Эмоциональный интеллект: держим ли мы демократов и республиканцев по разным стандартам?
• Мел и Линдсей – единственные наркоманы, которых мы заботимся?
• Если терапевты обращают внимание на духовные проблемы
• Напряжение дежурства: перемещение в комнату для общественных изменений может стать проблемой
• Дети и телевидение: SpongeBob плохо для вашего ребенка?

Маммограмма представляет собой рентгенограмму груди, и нет недостатка в инициаторах, которые ссылаются на маммограмму как «в настоящее время наиболее эффективный метод скрининга на выявление рака молочной железы на самых ранних, наиболее излечимых этапах». Но любой, кто имеет половину ухо, склоненное к публичным дебатам по скрининговой маммографии за последние 15 лет или около того, особенно высокопоставленный журналист для национального средства массовой информации, будет знать, что преобладание доказательств показывает, что преимущества маммограмм намного меньше, чем многие из нас хотят верить. «Период, конец обсуждения» не мог быть дальше от истины.

Проблема в том, что некоторые раковые опухоли молочной железы не проявляются хорошо на маммограммах или вообще; некоторые виды рака, даже если они могут быть маленькими, уже распространились по всему телу; и некоторые из самых агрессивных типов рака молочной железы появляются между маммографиями. В конце концов, «ранний» может быть недостаточно ранним при определении прогноза. Исследователи выявили по меньшей мере десять молекулярных типов рака молочной железы, каждый из которых связан с различными прогнозами. Из-за сложности рака, ограниченности рентгеновских лучей и компьютерных технологий, а также различий в знаниях среди радиологов и диагностических центров, скрининг помог снизить относительную смертность от конкретных заболеваний только на 15 процентов. В некоторых исследованиях сокращение, связанное с скринингом, было столь же низким, как и ноль. И на сегодняшний день очень большие исследования не смогли найти снижение смертности от всех причин для скрининга маммографии для любой возрастной группы.

Данные по скрининговой маммографии

Восемь рандомизированных контролируемых исследований скрининга на маммографию показали, что преимущества намного меньше, чем предполагалось ранее, и опасения в значительной степени игнорируются.

• Уловщики тела: Сбор органов для получения прибыли
• Прекращение стереотипов и предрассудков
• «Если бы у меня был лучший мозг!»
• Религиозные люди более счастливы, чем нерелигиозные люди?
• Почему ваши цели ограничены

Чтобы прояснить результаты исследования, Центр Хардинга по оценке риска грамотности подготовил блок фактов с нейтральной и легко понятной информацией о вреде и преимуществах обычного скрининга на основе населения. Цифры относятся к 2000 женщинам старше 50 лет, которые участвовали в скрининге в течение 10 лет (группа скрининга), по сравнению с 2000 женщинами того же возраста, которые не участвовали в скрининге в течение того же периода (контрольная группа).

Источник: Хардинг-центр по грамотности рисков

Коробка показывает, что маммографический скрининг уменьшил количество смертей от рака молочной железы от 8 до 7 у 2000 женщин. Этот эффект не влиял на смертность от всех раковых заболеваний: число женщин, умерших от рака, было одинаковым в обеих группах. Однако 200 из 2000 женщин в скрининговой группе имели по крайней мере один подозрительный результат скрининга в течение 10 лет, который позже оказался ложным сигналом тревоги. Поскольку маммографический скрининг также обнаруживает «ленивые» (медленно растущие или менее агрессивные) опухоли, которые никогда не превратятся в опасное для жизни заболевание, их развитие невозможно предсказать, поэтому около 10 из 2000 женщин в скрининговой группе полностью или частично удалили свою грудь.

Анализ 2011 года результатов эпидемиологии эпидемиологии и конечных результатов Национального института рака США (SEER) также показал, что «большинство женщин с раком молочной железы, выявленным на экране, не смогли спасти свою жизнь путем скрининга. Они либо рандомизированы, либо не влияют на их смертность, либо перегружены ». В 2014 году большое канадское исследование с 25-летним наблюдением сообщило, что ежегодная маммограмма скрининга не уменьшала число смертей от рака больше, чем клинические обследования и здравоохранение среди почти 90 000 женщин в возрасте от 40 до 59 лет, которые принимали участие. Фактически, они способствовали нанесению вреда.

Признавая ограничения скрининга маммографии в снижении смертности от рака молочной железы, Целевая группа по профилактическим услугам Соединенных Штатов в 2009 году рекомендовала против универсальных экранов для маммографии женщин в возрасте от 40 до 49 лет. Данные свидетельствуют о том, что при скрининге снижение смертности от рака молочной железы было предназначено для женщин между 50 и 74 годами и скрининг через год, а не ежегодно уменьшающий риск чрезмерного диагноза. Целевая группа была твердо уверена, что решение начать скрининг до 50 лет является индивидуальным, которое должно быть сделано в партнерстве с врачом. Тем не менее, похоже, что для каждой женщины, чья жизнь избавлена ​​от смерти от рака молочной железы, другая женщина умирает от вмешательств в низовье, вызванных скринингом. Группа вновь рассмотрела заявление за 2009 год в прошлом году и сделала его доступным для общественного обсуждения 20 апреля 2015 года. Период публичных комментариев в настоящее время закрыт, и Целевая группа находится в процессе завершения своих текущих рекомендаций.

Несмотря на богатство данных, определяющих ограниченный коэффициент смертности от программ скрининга (даже для женщин в возрасте от 50 до 74 лет) и вреда от чрезмерного диагноза, интервьюер NPR оставил полное заявление доктора Порт о неоспоримых преимуществах только маммограмм, приостановленных как тонна кирпичи готовы раздавить следующего ничего не подозревающего 40-летнего, чей доктор спрашивает: «Время маммограммы?» Вместо этого разговор сразу же переместился на трехмерную маммограмму в качестве следующего лучшего технологического преимущества.

Д-р Элиза Порт:

«Трехмерная маммография – это своего рода обновление программного обеспечения для обычной визуализации, где в основном для немного более высокой дозы облучения требуется несколько изображений через грудь. … Как я объясняю это женщинам, это похоже на то, что он просматривает книгу. Поэтому вместо того, чтобы генерировать одно изображение в одном направлении и второе изображение в другом направлении, вы получаете несколько изображений, ломтики в груди. То, что это наиболее полезно, снижает риск того, что мы называем ложные срабатывания ».

Аналогия имеет смысл. Трехмерное изображение улучшает картину, легче просматривается и каталогизируется, и с большим количеством «ломтиков» груди можно прояснить те подозрительные области, которые часто встречаются на двумерных маммограммах, которые обычно поощряют обратные вызовы, повторные попытки и биопсии что позже оказалось ненужным. Однако нет никаких доказательств того, что трехмерная маммограмма лучше всего обнаруживает инвазивный рак молочной железы. Если цель состоит в том, чтобы как можно скорее найти эти потенциально смертельные раковые заболевания, тогда это не поможет в этом отношении.

И радиация – это канцероген. Эта «чуть более высокая доза радиации» в 3-D складывается, накапливается и несет свой собственный риск. В 2010 году Центр УЗИ и радиологического здоровья (CDRH) FDA запустил Инициативу по сокращению ненужного радиационного облучения от медицинской визуализации и провел публичное совещание по усовершенствованию устройств для уменьшения ненужного радиационного воздействия от медицинской визуализации (30-31 марта 2010 г.). Международная комиссия по радиологической защите разработала два принципа радиационной защиты:

• Обоснование . Процедуру визуализации следует оценивать, чтобы сделать больше пользы, чем вред для отдельного пациента. Поэтому все обследования с использованием ионизирующего (высокоэнергетического) излучения должны выполняться только в случае необходимости, чтобы ответить на медицинский вопрос, помочь лечить болезнь или провести процедуру. Клинические показания и историю болезни пациента должны быть тщательно рассмотрены перед тем, как обратиться к пациенту для любого обследования изображений.
• Оптимизация дозы . Медицинские обследования изображений должны использовать методы, которые корректируются для введения самой низкой дозы облучения, которая дает качество изображения, подходящее для диагностики или вмешательства (то есть дозы облучения должны быть «настолько низкими, насколько это разумно достижимо»). Используемые методические факторы следует выбирать на основе клинического показания, размера пациента и анатомической области, а оборудование должно быть надлежащим образом сохранено и проверено.

Обоснованием медицинского облучения является то, что преимущество перевешивает риск. Тем не менее эти рекомендации требуют осторожности, поскольку ионизирующее излучение проникает ниже кожи, убивает нормальные клетки, мутирует ДНК и создает повреждающие химические вещества, которые могут привести к раку. Согласно доктору Сьюзен Лав: «Чем моложе грудь, тем больше риск возникновения радиационного рака, особенно если вы переносите мутации BRCA» (Breast Book Dr. Susan Love, 6-е изд., 2015, стр. 155) , Повышенное облучение нельзя воспринимать легкомысленно.

Действительно ли это консенсус в том, что «маммограммы являются, безусловно, самым эффективным способом заражения рака молочной железы для населения в целом»?

«Период» не заканчивает эту жизненно важную дискуссию.

–

Эта статья была отредактирована с момента ее первоначальной публикации.

–

Связанные :

• Миф о маммограмме, живом и колодце на «Доброе утро, Америка»
• История Эми Роач раздвигает сердечную дезинформацию
• Карцинома: что в имени?

Доктор Гейл Сулик является автором Pink Ribbon Blues: как культура рака молочной железы подрывает здоровье женщин . Более подробная информация доступна на ее веб-сайте.

© 2015 Gayle Sulik, PhD ♦ Розовая ленточка для психологии сегодня