Однажды днем я обнаружил, что смотрю на старшего анестезиолога Тима, обучающего группу студентов-акушерок в лондонском учебном госпитале. Студенты выглядели скучно, разговаривали по двое и по три, пока Тим пытался загрузить свою презентацию в PowerPoint. Одна студентка даже готовилась сделать себе маникюр. Это было почти так, как будто она находилась в приемной, готовясь помочь с хирургической процедурой. Пока я смотрел, она медленно и тщательно разложила все свои инструменты на столе перед ней – ножницы, ножницы, пилочку для ногтей, палочку для кутикулы – и начала чистить ногти.
В конце концов, проблемы с компьютером были решены, и сессия началась. Слайды Тима стоили ожидания, поскольку они ясно иллюстрировали различные методы анестезии, используемые в комплекте поставки. Даже маникюрша втянулась в дискуссию и отодвинула свои инструменты в сторону.
Когда Тим спросил, есть ли у них какие-либо вопросы, дискуссия перешла от контроля боли к сложным родам, а затем к аномалиям плода, которые можно диагностировать во время беременности. Тим перечислил ряд состояний – синдром Дауна, расщелину губы, расщелину позвоночника – и объяснил, как, если эти условия обнаружены, женщины могут получить консультацию и сделать аборт.
«Считаете ли вы правильным, что женщинам должен быть предложен аборт по поводу заячьей губы или неба?» один студент спросил.
В ее голосе было что-то, что заставило меня оторвать взгляд от записок, которые я писал. Над ее губой была слабая, но безошибочная тень – шрам от заячьей губы.
Тим также заметил шрам, но был спасен от решения о том, признавать ли его студент, ссылаясь на операцию. Но Тим был сейчас в чрезвычайно трудном положении. Если бы он санкционировал прерывание беременности из-за заячьей губы или заячьего неба, студентка могла бы почувствовать, что он намекает, что было бы лучше, если бы она никогда не родилась. В этом случае Тим справился с ситуацией с огромной чувствительностью, в первую очередь подтвердив, что ее собственная операция была проделана очень умело, и упомянув о больших успехах, достигнутых в хирургических методах, затем поговорив о различных типах расщелины губы и расщелины неба и как некоторые пациенты имеют гораздо более серьезные нарушения, чем другие. И там он остановился, оставив права или ошибки предложения беременным женщинам о прекращении этих условий без ответа.
Что меня поразило, так это то, что даже на уроке преподавания в классе Тим невольно вызвал глубоко личную и болезненную реакцию у одного из своих учеников. И эти реакции, вероятно, будут еще более экстремальными, когда вы покидаете классную комнату и отправляетесь в операционную, отделение или клинику. Предоставление медицинской помощи – это не просто вопрос учета потребностей пациента или его родственников, потому что уход за пациентами может также потенциально повлиять на всех других членов медицинской бригады, каждый из которых будет иметь свои собственный опыт болезни.
Постскриптум на сеансе маникюра. Мой собственный инстинкт (без сомнения, основанный на моем первоначальном обучении в качестве учителя средней школы) состоял в том, чтобы пресечь этот сеанс маникюра в зародыше. Когда мы обсуждали это наедине после сессии, Тим не согласился. Его сдержанность была проинформирована о том, что врачи и акушерки могут иметь сложные рабочие отношения в родильном отделении, где акушерки могут чувствовать себя беспомощными благодаря большему авторитету, статусу и зарплате врачей. Имея это в виду, он решил не комментировать маникюр, поскольку это просто усилило бы дифференциал мощности.
Я также заметил Тима в родильном отделении, где обучали младших анестезиологов. Неудивительно, что чувствительность, которую он проявил в акушерском сеансе, была перенесена в родильный комплекс, где он моделировал изящную заботу о пациенте. Но это не всегда происходит, как я видел, наблюдая за консультантом-неврологом Джоном, который обучал небольшую группу старших неврологов, которые были близки к завершению обучения. В группе не было младших врачей, студентов-медиков или медсестер.
Пациент с очень редким аутоиммунным заболеванием был госпитализирован накануне. Технически пациентка (Анна) находилась под опекой другого коллеги, который еще не обсуждал с ней диагноз. Но как только Джон услышал об этом поступлении от своего коллеги, он решил отвести своих слушателей к постели больного, чтобы узнать, смогут ли они поставить правильный диагноз.
Анне было около 40 лет, и она была помещена в отдельную комнату. Испытывая полное онемение в ногах, она провалилась накануне на улице и была доставлена машиной скорой помощи в A & E. Она также страдала от тяжелой астмы, потери веса и усталости. Анна выглядела пепельной и истощенной, как будто она мало спала с тех пор, как ее поместили в больницу.
Когда Джон представился Анне, он спросил, может ли группа старших учеников осмотреть ее. С некоторой неохотой она согласилась. После того, как она дала разрешение, Джон встал в сторону, направляя каждого стажера для проведения определенного клинического обследования, а затем объясняя свои выводы группе: проверяйте ее рефлексы, изучайте ощущения в ее руках и ногах, смотрите на ее глаза, слушайте ее грудь и обзор результатов анализа крови в ее заметках. Таким образом, Джон помог стажерам сбрасывать со счетов различные возможности заболевания. Это было почти как наблюдение за мультипликационными докторами, потому что один за другим в их мозгах, казалось, включалась диагностическая лампочка. Когда казалось, что все ученики могли разгадать загадку, Джон попрощался, поблагодарил Анну за то, что она позволила группе осмотреть ее и двинулась в направлении двери.
Анна крикнула: «Доктор, что со мной не так?»
Джон обернулся, извинился и сказал, что, к сожалению, он не может сказать ей. Строго говоря, она не была его пациентом, так как она была принята в палату накануне под присмотром другого консультанта. Этот другой консультант будет в какой-то момент, чтобы рассмотреть ее успехи и рассказать ей, что происходит. Анна выглядела опустошенной.
В боковой комнате, в которой группа удалилась, Джон опросил слушателей о различных клинических результатах. Пара достигла правильного ответа с диагнозом Синдром Чурга-Страса, крайне редкое аутоиммунное заболевание, при котором периферическая нервная система повреждена, что приводит к ряду симптомов, включая сильное онемение и боль или покалывание в руках и ногах , Объяснив, насколько редким был синдром, с одним-тремя случаями на миллион человек, было краткое обсуждение лечения и прогноза, а затем стажеры разошлись по своим различным клиническим обязанностям.
Как только я остался один с Джоном, я начал с того, чтобы попросить его взглянуть на то, что только что произошло, с точки зрения пациента. У нее была экстренная госпитализация, она рухнула на улице и понятия не имела, что происходит с ее телом. Когда она лежала там испуганно и одиноко, группа докторов подошла к ее постели, выполнила все виды клинических заданий и одна за другой сформировала гипотезы о том, что именно с ней не так. Затем эта группа ушла, оставив ее в покое и в переносном смысле в темноте относительно характера ее болезни.
Джон был огорчен. Со своей стороны, я был поражен тем, как полное отсутствие внимания, которое он уделял чувствам пациента, полностью контрастировало с тем сострадательным поведением, которое я ранее видел в его амбулаторной клинике. Но когда имело место мучительно редкое клиническое состояние, удовольствие от решения клинических проблем превзошло его более типичную чувствительность к потребностям своих пациентов.
Как пациенты, мы, конечно, хотим, чтобы наши врачи оставались интеллектуально любопытными и утомленными задачей выработки правильного диагноза наших заболеваний. И это особенно верно, когда наша болезнь достаточно редка, чтобы встречаться с ней пару раз за всю трудовую жизнь врача. Настоящее удовольствие от клинического решения проблем должно быть неотъемлемой частью того, что значит быть хорошим врачом. Но удовольствие от головоломки всегда должно контролироваться осознанием боли пациента, и порой бывает очень сложно установить правильный баланс.