Хороший врач лечит болезнь; великий врач лечит больного, у которого есть болезнь (Уильям Ослер)
Медицина – жесткая профессия, чрезвычайно полезная и ужасно требовательная. Я люблю быть доктором, я люблю помогать людям с их самыми трудными проблемами, но я не могу выдержать то, что медицина становится.
Для многих врачей исцеление – это призвание, а не просто работа. Наряду с горсткой других профессий, врачи знакомятся с самыми священными и трудными аспектами человеческого существования, разделяя радости и триумфы, когда люди и их семьи преодолевают или терпят перед лицом болезни, и разделяя и становясь свидетелями горя, ужаса, красота, в идеале мир и любовь, когда люди поддаются страшным болезням, у нас пока нет возможности эффективно бороться или предотвращать, не говоря уже о взаимопонимании. Наряду с воинами, врачами первой помощи, терапевтами, правозащитниками, духовенством и несколькими другими, врачи находятся на переднем крае.
Неудивительно, что по сравнению с населением в целом, Shanafelt и коллеги (2012) обнаружили, что неудовлетворенность работой и личной жизнью почти вдвое выше среди врачей: 40,2% сообщили о неудовлетворенности по сравнению с 23,2% среди не врачей. Частота выгорания была выше по всем направлениям для врачей, в среднем почти на 50 процентов. Документы ER имеют худший результат: почти 70 процентов сообщили об истощении, за ним следуют общая медицина внутренних болезней, неврология, семейная медицина и множество других требующих специализации. Общая педиатрия, дерматология и профилактическая, профессиональная и экологическая медицина имели самые низкие показатели выгорания, всего лишь 30 процентов.
Согласно исследованию клиники Майо 2016 года, ситуация не улучшается. Из почти 36 000 врачей 6880 ответили на приглашение принять участие в исследовании выгорания. Выгорание выросло, и 54,4% врачей сообщили, по крайней мере, об одном симптоме выгорания в 2014 году по сравнению с 45,5% в 2011 году. Аналогичным образом, удовлетворенность работой и личной жизнью снизилась с 48,5% до 40,9% за тот же период времени. По сравнению со средним гражданином США, у врачей в 1,97 раза выше вероятность выгорания, а у 0,68 – вероятность удовлетворения работой и личной жизнью.
Исследования истощения и стресса важны, но не отражают уровень психического здоровья и риск тяжелых последствий, включая самоубийство, среди врачей, отмечает Петри и его коллеги в своем недавнем обзоре и мета-анализе психиатрии Lancet, «Мероприятия по уменьшению симптомов общего психического». Расстройства и суицидальные мысли у врачей (2019). Они сообщают, что предыдущие исследования показывают, что, помимо выгорания, у врачей также больше симптомов депрессии, тревоги и суицидального мышления, чем у других. Врачи имеют более высокий риск самоубийства по сравнению с другими профессиями, и входят в первую десятку по результатам исследования 2013 года. Авторы Lancet сообщают, что, хотя в других профессиональных группах наблюдается высокий уровень симптомов психического здоровья, врачи с большей вероятностью считают самоубийство причиной смерти, приспосабливаясь к другим факторам – они пугающе отмечают, что один врач ежедневно умирает от самоубийства в США. ,
Что касается меня, я бы хотел добавить, что когда врач совершает самоубийство, это поражает все сообщество. Системы здравоохранения отвечают на это оздоровительными встречами и другими мероприятиями, но стажеры анекдотически сообщают о том, что они не заботятся и скептически относятся к административным ответам. Они говорят мне, что не только «слишком мало, слишком поздно», но они просто не верят, что высшие руководители действительно заботятся или готовы выделять ресурсы для решения системных проблем. Они часто считают оздоровительные программы ругательством, наряду с усилиями по контролю рабочего времени и бюрократических хлопот – стажеры, как ни странно, рассказывают, что им говорят, что они работают меньше часов, чем на самом деле, чтобы помочь в соответствии с нормативными требованиями, описывают, что делают бумажную работу и уверенность в том, что дело медицины идет хорошо, превалирует над заботой и оплакивает отсутствие надлежащей подготовки и образовательных возможностей. Некоторые из этих жалоб могут быть голосом переутомления, разочарования, усталости и цинизма, скрывающих реальные, позитивные аспекты работы, когда появляется возможность дать волю, но, тем не менее, должны приниматься с максимальной серьезностью. Они не чувствуют себя услышанными.
Авторы исследования Lancet выделяют аналогичные проблемы, сообщая о том, что факторы рабочего места способствуют самоубийству врача, «включая большую рабочую нагрузку, длительный и нерегулярный рабочий день, конкурентоспособность программ обучения, нагрузку на пациента и потребности в обслуживании, последствия любых ошибок, плохую работу – баланс жизни и риск морального вреда, если врачи вынуждены работать так, чтобы это противоречило их этике и ценностям ». Они описывают, что культура медицины сама по себе способствует проблемам психического здоровья, не давая врачам обращаться за помощью, с такими факторами, как стигма против проблем с психическим здоровьем, обременительной регулирующей практики и опасений по поводу возможности обратиться за помощью самостоятельно из-за конфиденциальности. Я могу сказать вам, опять же из личного опыта как хирурга, а также как психиатра, что медицинское обучение является грубым, порой оскорбительным и подчеркивает стоицизм. Несмотря на позитивные изменения последних лет, программы, поощряющие открытость и обращение за помощью, позорные ярлыки, все еще преследуют лекарства, как и для военнослужащих. Разочарование своей команды, «слабость», неспособность «взять это» – такое поведение со стороны коллег, часто от кого-то, у кого есть власть контролировать направление своей карьеры или какой-то другой дисбаланс сил – делает выявление потребности в помощи рискованным бизнес. Я был на обеих сторонах этой динамики, и ни один не здоров.
По мнению авторов Lancet, несмотря на растущие исследования в области выгорания в медицине, мало внимания уделяется как диагностируемым проблемам психического здоровья, так и вмешательствам по профилактике и лечению проблем психического здоровья и самоубийств. Конечно, не стоит бояться проводить хорошее исследование этих проблем, не в последнюю очередь из-за трудностей с оценкой очень большого и сложного набора данных, а также в различении причинно-следственных связей от корреляции. Является ли причина этих проблем в области медицины, или они все-таки произошли?
Чтобы лучше продвинуть текущее состояние понимания, они намеревались провести обзор литературы и мета-анализ существующих исследований. Просматривая основные базы данных и просматривая тысячи опубликованных работ на предмет соответствия требованиям, они обнаружили лишь несколько хорошо спланированных исследований, в которых основное внимание уделялось врачам и вмешательствам и результатам, связанным с психическим здоровьем. Подавляющее большинство исключенных исследований были неприемлемы из-за методологических проблем, отсутствия внимания к основным интересующим вопросам, включения в анализ других групп, помимо врачей и тесно связанных профессий, и связанных с этим факторов.
Их обзор и анализ привели к двум основным выводам. Поразительно, что существует мало качественных исследований психического здоровья и самоубийств врача. Несмотря на десятилетия исследований в области выгорания и стресса, мало внимания уделялось острым проблемам депрессии, тревоги, самоубийств и связанным с ними проблемам.
В своей профессиональной жизни я испытал эту блокаду из первых рук. В начале моей карьеры меня попросили принять участие в опросе врачей-велнесс. Меня попросили позвонить на случай, если они найдут жителей, нуждающихся в психиатрической помощи. Я также рекомендовал, чтобы они изучали риск депрессии и суицида как часть своего опроса. После этого мне не перезвонили и не пригласили принять участие. Никто не сказал мне, хотя, они просто перестали отвечать на электронные письма.
Второй важный вывод, который сообщают авторы Lancet, заключается в том, что вмешательства могут быть эффективными, когда они доступны. Рассмотренные вмешательства, в том числе индивидуальные и групповые, были умеренно эффективными в уменьшении симптомов депрессии, общего психического расстройства, тревоги и суицидального мышления (хотя последние два факта были получены только в одном исследовании). Качество данных, даже в лучших исследованиях, было низким, что соответствовало системной стигме в отношении знания того, что происходит с врачами, когда дело доходит до психического здоровья и самоубийств.
Например, все исследования были самоотчеты, ни одно из них, включая формальные диагностические меры или клиническую оценку, которая является стандартом в соответствующих исследованиях на не-врачей. Исследование Lancet показало, что вмешательства, в основном основанные на когнитивно-поведенческом поведении и осознанности, уменьшили бремя симптомов, о котором сообщалось, но они не смогли показать, что они предотвращают депрессию или самоубийство. Исследование просто не было там для обзора, потому что оно не было сделано.
Примечательно, что не было исследований организационных вмешательств, которые, как ожидается, могли бы помочь, включая «изменение графика рабочего времени, сокращение рабочих нагрузок и изменение местных условий труда», все вмешательства, показанные в других областях, чтобы помочь с выгоранием и стрессом. Как отмечалось выше, анекдотично, когда врач совершает самоубийство, системный ответ является реактивным. Проводятся общесистемные встречи, проводятся отдельные вмешательства для непосредственно затронутых коллег, и людям говорят, что они должны обратиться за помощью к терапевту, но нет исследований, которые бы изучали, действительно ли организационные вмешательства предотвратят эти ужасные события, и это только новые попытки. со стороны организаций, чтобы внимательно посмотреть на эту тревожную и легко избегаемую область серьезной озабоченности.
Этот обзор и анализ в «Психиатрии ланцета», выполненный Петри, Крорудом, Бейкером, Дином, Робинсоном, Венессой, Рэндаллом, МакГорри, Кристенсеном и Харви, является важной вехой в понимании и адекватном реагировании на кризис психического здоровья, с которым сталкивается медицина сегодня. Исследование поразительно скудно, возможно, непростительно. Вместо того, чтобы останавливаться на прошлом, звучит тревога о том, что следует уделять больше внимания благополучию врача. Лучшее исследование с использованием четких диагностических мер и вмешательств, основанных на фактических данных, в больших масштабах крайне запоздало.
Нам нужно смотреть на вмешательства и превентивные меры, направленные на отдельных людей и группы, и в равной степени важно на системные и организационные вмешательства, чтобы изменить саму культуру медицины. Для этого нам нужно не только внедрять программы, но и глубоко погрузиться в культуру медицины, чтобы понять, почему область, посвященная заботе о других, не может должным образом заботиться о себе. Мы должны делать это не только для того, чтобы врачи могли быть в безопасности и здоровы, но и потому, что мы помогаем тем, кому мы служим, моделировать хорошие медицинские практики. Когда мы этого не делаем, мы подводим не только себя, но и пациентов, и общество.
К счастью, такие исследования, как эта и другие, уже ведутся, обращаются к части того, чего не хватает. Медицина меняется, хотя порой кажется слишком медленно, к лучшему. Очень важно, чтобы врачи, обучающиеся сейчас, и те, кто обучался в последние несколько десятилетий, продолжают занимать позиции не только в области исследований и политики, но и на местах, в приходах, на Великих Раундах, в аудиториях и на лекциях. залы.
