Продажа плохой терапии пострадавшим от травм

Американская психологическая ассоциация (APA) только что выпустила рекомендации по лечению травм. Пациенты и терапевты были бы разумны игнорировать их.

Предполагается, что эти рекомендации отражают лучшие научные данные. Фактически, они игнорируют все научные данные, за исключением одного вида исследований, называемых рандомизированными контролируемыми испытаниями (РКИ).

РКИ случайным образом назначают людей на лечение или группы контроля. Они могут ответить на некоторые вопросы (Является ли лекарство более эффективным, чем сахарная пилюля?), А не другие (Как работает лекарство? Какова болезнь? Каковы ее причины?). В отсутствие тщательного научного обоснования РКИ могут привести к глупым выводам.

Вот пример: некоторые люди ошибочно пришли к выводу, что зубная рубка не имеет научной поддержки после того, как обзор РКИ обнаружил мало доказательств преимуществ. Но в последнее время плющинг полезен, и РКИ следовали за пациентами только в течение коротких периодов. Они нашли именно то, что вы ожидали бы – почти ничего. Знания о преимуществах зубной щетки исходят из других источников, включая наблюдения дантистов более ста лет и понимание механизма действия – как это работает.

• Пусть Дети Спят, Часть II
• Серебряные подкладки в случае с сексуальным нападением Брок Тернер
• Травматические поставки
• 5 Основные стратегии бессонницы
• Почему не жертвы сексуального домогательства идут вперед?

Исследователи RCT проводили исследования, которые целесообразно проводить, а не исследования, которые отвечали на значимые вопросы о зубной нити. Они не могли бы вести их, если захотят. РКИ, которые могли бы предоставить содержательную информацию, потребовали бы, чтобы некоторые люди избегали высечки в течение многих лет. Институциональные наблюдательные советы отвергли бы это как неэтичное.

Большинство наук не полагается на РКИ

Основные или твердые науки, такие как физика, химия и астрономия, не полагаются на РКИ. Ни один астроном в истории никогда не проводил RCT, но знания в астрономии прогрессируют. У астрономов не было проблем предсказать время и путь недавнего солнечного затмения над Северной Америкой до миллисекунды.

• Ваше психическое здоровье: Интегративное решение
• Жизнь отчужденного родителя
• Способность к памяти снижается после 20 лет
• Мозговое здоровье берет квантовый скачок
• Ароматерапия устраняет тревогу через ваш блуждающий нерв

Но некоторые люди, прежде всего в социальных науках, заставили бы нас поверить, что РКИ являются золотым стандартом научного знания, и все остальное можно игнорировать.

Это ошибочно, и это не требует степени науки, чтобы понять, почему.

Никакой РКИ никогда не показывал, что солнце вызывает солнечный ожог, секс вызывает беременность или лишение пищи приводит к голоду. Мы знаем это, потому что мы можем наблюдать причинно-следственные связи и потому, что мы понимаем механизмы действия. Ультрафиолетовое излучение повреждает клетки кожи. Секс позволяет клеткам спермы оплодотворять яйцеклетки. Люди умирают без пищи. Flossing удаляет зубную бляшку, в которой содержатся бактерии, которые поражают зубы и десны.

Коперника, Галилея, Дарвина, Эйнштейна, Нильса Бора, Мари Кюри, Стивена Хокинга. Что они имеют общего? Ни один из них никогда не проводил RCT.

Большинство научных знаний не исходят из РКИ.

Неверные вопросы, неправильные ответы

Что зубная зубная нить связана с новыми рекомендациями по лечению травм? Как оказалось, все.

Психотерапия требует времени. Психотерапия следует кривой «доза-ответ». Это занимает более 20 сеансов, или около шести месяцев недельной терапии, до того, как 50 процентов пациентов продемонстрируют клинически значимое улучшение. Это занимает более 40 сеансов, прежде чем 75 процентов пациентов продемонстрируют значительное улучшение. ¹ Эти результаты, основанные на научном исследовании более чем 10 000 случаев терапии, совпадают с тем, что терапевты сообщают об успешном лечении ^2, и о том, что пациенты сообщают об их собственных опытах терапии. ^3,4

В РКИ, лежащих в основе рекомендаций по лечению травм, изучалась только терапия 16 сеансов или менее. Многим было восемь сеансов или меньше. Другими словами, в руководящих принципах рассматриваются только неадекватные методы лечения.

Было предрешено, что руководящие принципы будут рекомендовать только краткие, стандартизованные формы ТОС, которые проводятся с помощью следующих пошаговых инструкций. Это единственная терапия, которую целесообразно изучать с помощью РКИ (в отличие, скажем, к изучению пациентов, которые действительно поправляются и что им помогало).

Более чем столетие научных исследований и клинического опыта указывает на другие терапевтические подходы как более полезные. Но поскольку это знание не исходит из РКИ, оно игнорировалось.

Руководства являются исследователями для исследователей. Интересы пациентов и терапевтов являются вторичными. Руководящие принципы содержат 675 страниц плотно сложных мелочей о методологии исследования и статистическом анализе, включая 537 страниц таблиц и форм. Терапии обозначаются как «очень рекомендуемые» из-за методов исследования, используемых для их изучения, а не потому, что пациенты хорошо себя чувствуют.

Истина в рекламе

«Эти рекомендации предлагают на местах ряд преимуществ», – говорит АПА. «Для поставщиков они предлагают рекомендации … которые быстро обобщают, какие методы лечения, как было показано, работают для сотен или даже тысяч пациентов … Для семей они предоставляют четкую информацию о лучших методах лечения и о том, чего ожидать от них» ^5.

Давайте посмотрим на это, увидев, как он согласуется с выводами самого большого и, возможно, лучшего RCT за руководящими принципами. RCT финансировался Департаментом по делам ветеранов США и Министерством обороны и опубликован в Журнале Американской медицинской ассоциации. ⁶ Он изучил 255 женщин-ветеранов. Большая часть травмы не была связана с боевыми действиями. Самой частой травмой была сексуальная травма, сопровождаемая физическим нападением.

Пациенты получили одну из «рекомендованных» форм CBT (длительная терапия экспозиции) или контрольное лечение.

Вот что изучило исследование.

• Почти 40 процентов тех, кто начал CBT, отказались от лечения. Они голосовали своими ногами о своей полезности.
• У 60% пациентов все еще был ПТСР, когда исследование закончилось.
• Все пациенты были клинически подавлены в начале лечения и оставались клинически подавленными после лечения.
• При шестимесячном наблюдении пациенты, получавшие ТОС, были не лучше тех, кто получал контрольное лечение.
• В ходе исследования произошло девяносто серьезных «неблагоприятных событий», включая попытки самоубийства и психиатрические госпитализации.
• Авторы трезво отметили, что пациентам «может потребоваться больше лечения, чем относительно небольшое количество сеансов, обычно предоставляемых в клиническом исследовании».

Я не выбрал это исследование в качестве примера, потому что это плохое исследование. Я выбрал его, потому что он, возможно, лучший.

«Четкая информация о лучших методах лечения и о том, чего ожидать от них». Действительно?

Во-первых, не навреди.

Многие медицинские страховые компании дискриминируют психотерапию. Конгресс принял законы, предусматривающие «паритет» психического здоровья (равное покрытие для медицинских и психических состояний), но страховщики здравоохранения обходят их. Это привело к судебным искам о групповых действиях против компаний медицинского страхования, но дискриминация продолжается.

Один из способов, с помощью которого страховщики здравоохранения обходят законы о паритете, – это маневровые пациенты для кратчайших и самых дешевых методов лечения. Другой способ заключается в том, что терапия настолько безлична и дегуманизирует, что пациенты выпадают. Страховщики здравоохранения не публично говорят, что решения о лечении обусловлены экономическими интересами. Говорят, что лечение научно доказано.

Это достаточно плохо, что большинство американцев не имеют адекватного охвата психическим здоровьем, также не подсвечиваются и говорят, что неадекватная терапия – лучшая терапия.

Кодекс этики АПА начинается: «Психологи стремятся принести пользу тем, с кем они работают, и позаботиться о том, чтобы не нанести вреда». АПА имеет почетную историю борьбы за доступ пациентов к хорошей заботе и к злоупотреблениям со стороны медицинских страховых компаний.

Ослепленный идеей RCT, APA непреднамеренно передал козырную карточку наихудшим яблокам в отрасли медицинского страхования.

___
_{Джонатан Шедлер, доктор философии, является клиническим доцентом в Школе медицины Университета Колорадо. Он читает лекции для профессиональных аудиторий на национальном и международном уровнях и предоставляет онлайн-консультацию и наблюдение за климатом для специалистов в области психического здоровья во всем мире. Как и его страница на Facebook, чтобы узнать о новых сообщениях или обсудить это.}

_{© 2017 Джонатан Шедлер}