17 декабря 2010 года был особый день в истории психиатрического диагноза. Боб Спитцер удалился после замечательной пятидесяти двухлетней карьеры. Мероприятие было отмечено на теплой и замечательной конференции, проведенной в его честь в Колумбийском университете, где Боб работал в течение последних пятидесяти двух лет. Десятки коллег и учеников Боба выступили с речами, в которых описывалось его сильное влияние на нашу область и его личное влияние на нашу жизнь.
Без сомнения, или сверстник, Боб был самым важным психиатром нашего времени. Фрейд и Адольф Мейер были наибольшим влиянием на американскую психиатрию в первой половине двадцатого века. Но Спитцер заменил их в 1980 году публикацией DSM III. И он останется центральной фигурой, пока мы не сможем в конечном итоге выйти за пределы своего метода описательного диагноза с помощью биологических тестов и более глубокого понимания многообразных причин психопатологии.
К сожалению, это будет кропотливо постепенный процесс, продолжающийся много десятилетий. Разумеется, замечательная революция в области нейробиологии раскрывает секреты нашей природы, но она в то же время учит нас тому, насколько сложными и неоднородными являются причины психического заболевания. Нет никакой шизофрении – клиническая картина, которую мы описываем с этим термином, может быть вызвана сотнями различных основных причин. Четкое описание психиатрических расстройств – это тупой, но полезный инструмент в диагностике и лечении – лучшее, что мы можем сделать, пока мы не поймем их на гораздо более глубоком и более подробном уровне. И Боб был и останется нашим главным описанием.
До DSM III психиатрический диагноз находился в печальном состоянии, а вместе с ним и в психиатрии. Два врача, которые видели одного и того же пациента, часто не соглашались на диагноз. Это вложило своего рода случайность в выбор лечения и было непреодолимым препятствием для значимых исследований. У Боба было видение, технические ноу-хау, дипломатическое мастерство, энергия и упрямство, чтобы в одиночку превратить всю профессию на копейке. Он заменил индивидуальный, импрессионистский, ненадежный психиатрический диагноз с точными, систематическими наборами критериев, которые (по крайней мере, в оптимальных условиях) могли бы обеспечить высокий уровень диагностического согласия. Это способствовало клинической работе, имело важное значение для исследований, улучшения образования и имело смысл для судебной экспертизы.
Возможно, еще более важно, что Боб и DSM III помогли спасти психиатрию как медицинскую специальность. Предыдущее отсутствие надлежащей диагностической системы привело к тому, что психиатрия стремилась к герменевтике и от целительства. DSM III поставила на якорь психиатрию в медицину и науку. До этого психиатрический диагноз был проигнорирован и практически бесполезен. Теперь это был центр каждого клинического, исследовательского, преподавательского, судебного разговора. Психиатрические исследования отставали от медицины – теперь это вторая лучшая финансируемая (после внутренней медицины) в большинстве медицинских школ.
DSM III также был неожиданным безудержным бестселлером и неожиданным культурным феноменом. Миллионы копий DSM были проданы – гораздо больше, чем общее количество клиницистов. DSM стал полезным средством самодиагностики (и, возможно, не очень полезной темой коктейля и названием имени в семейных склоках). DSM III также изменил то, как мы себя видим – многие люди, ранее озабоченные пониманием своих бессознательных мотивов, теперь сосредоточены на понимании их психического расстройства.
Не все воздействия были положительными. Как и в случае с каждой революцией, произошел несчастный перелет. В руках наивных биологических редукционистов категории DSM иногда перепродавали как болезни и поклонялись как ложные значки. Наличие четкой диагностической системы способствовало массовым маркетинговым усилиям фармацевтических компаний «продавать больных», чтобы «развести таблетку». Часто мы теряем из виду психологические значения, важность взаимоотношений пациента с пациентом, огромную полезную силу настойки времени и плацебо. Но большая часть вины исходит из того, как используется DSM, а не как он написан. Общий DSM III был самым полезным, влиятельным и прогрессивным шагом вперед в психиатрическом диагнозе с первой современной системы, разработанной Пинелем 200 лет назад.
У Боба было еще менее известное, но не менее важное, влияние на наше общество. В начале 1970-х годов он сыграл важную роль в ликвидации гомосексуализма из DSM II, опровергая представление о том, что сексуальная ориентация является предметом психиатрии. Признание психиатрии, что гомосексуализм – не болезнь, сыграло ключевую роль в последующем расширении общественного уважения и гражданских прав. Усилия Боба были основополагающими для процесса, ведущего к недавнему знаменательному отмене дискриминационной политики «не спрашивать / не сообщать».
Боб ушел из Колумбии, но не от своих неутомимых и часто одиноких усилий, чтобы сохранить целостность нашей диагностической системы. Он первым понял, что DSM 5 был запущен с ненужными соглашениями о конфиденциальности и тайнами скрытности. Он попросил меня присоединиться к его протесту, чтобы открыть процесс, прежде чем он захлопнулся. К моему стыду, я отказался помогать и оставил Боб одиноким, как единственным голосом разума и опыта, когда началась катастрофа. Почему холодное плечо? Я был слишком ленив, слишком расстроен, слишком осторожен в спорах. Прости, Боб. Возможно, более согласованные ранние совместные усилия могли бы помочь. Но мы сейчас находимся в нем на время и будем продолжать пытаться привнести здравый смысл в процесс, который до сих пор был чрезвычайно изолирован от него.
В заключение, давайте посмотрим, кто такие прекрасные имена в психиатрическом диагнозе за последние 2500 лет. Короткий список будет несомненно должны включать Гиппократ, Гален, Сайденхеме, Пинель, Крепелин, Фрейда и Spitzer. Неплохая компания. Дорога, Боб.