Где доказательства доказательной терапии?

Источник: общественное достояние

Недавно из моего кабинета перешло исследование из журнала престижной психологии. Он обнаружил, что терапевты, которые предоставляют когнитивно-поведенческую терапию или CBT, включая самых опытных терапевтов, обычно отходят от методов CBT, описанных в руководствах по лечению. «Только половина клиницистов, претендующих на использование CBT, используют подход, который даже приближается к CBT», – пишут авторы. ¹

Находка не удивительна, так как руководства по лечению не улучшают результаты (читайте мой блог об этом), а терапевты в реальном мире естественным образом адаптируют свои подходы к потребностям отдельных пациентов. Их методы практики также развиваются с течением времени, поскольку они учатся с трудом завоеванного опыта, что полезно для пациентов, а что нет.

Фактически, исследования показывают, что, когда CBT эффективен, это, по крайней мере, отчасти потому, что более опытные специалисты отходят от руководств и используют методы, которые являются фундаментально психодинамическими. К ним относятся открытые, неструктурированные сессии (по сравнению с повесткой дня из руководства), работающие с защитой, фокусирующиеся на терапевтических отношениях как окне на проблемные модели взаимоотношений и натягивание связей между отношениями терапии и другими отношениями.

Поэтому исследование не было неожиданностью. Что-то было бы серьезно нецелесообразно, если бы опытные клиницисты практиковали, как новички, следуя инструкциям, например, потребителю, пытающемуся собрать прибор. То, что привлекло мое внимание, было заключение авторов о том, что клиницисты должны быть обучены придерживаться вмешательств КБТ «дать пациентам наилучшие шансы на выздоровление».

• Аутизм – это семейная штука
• Ожирение, диета и ваш мозг
• Покупатель Остерегайтесь Часть 6
• Плагиат и Google
• Будущее клинической психологии

Исследование не касалось результатов терапии, поэтому авторы на самом деле понятия не имели, какие терапевты были эффективны или какие пациенты улучшились. Они просто заявили без каких-либо доказательств, что уход из руководства по лечению означает худшую терапию. И эта презумпция, которая летит перед фактическими научными доказательствами, проскользнула прямо мимо «доказательных» рецензентов и редакторов престижного исследовательского журнала. Вероятно, они никогда не думали об этом.

Большая ложь

Академические исследователи узурпировали и присвоили термин «основанные на доказательствах» для обозначения группы методов лечения, проводимых в соответствии с инструкциями («ручные» методы лечения). Другими вещами, которые имеют эти методы лечения, являются то, что они, как правило, короткие, с высокой степенью написания сценариев и почти исключительно идентифицированы с CBT. Термин «доказательная терапия» также является де-факто кодовым словом «не психодинамический».

• Возврат к редакции
• Вы действительно слышите, что думаете, что слышите?
• Почему вы должны учиться и практиковать йогу
• 5 уроков об успехах лауреатов Нобелевской премии
• Природа социального разума

Кажется неважным, что научные исследования показывают, что психодинамическая терапия по крайней мере эффективна (см. Мою оригинальную исследовательскую статью «Эффективность психодинамической психотерапии» или популярную версию см. «Знакомство со мной: что стоит за психоанализом»). Сторонники «доказательной терапии» часто очерняют психодинамическое лечение (точнее, их ошибочные стереотипы и карикатуры на него). Когда они используют термин «основанный на доказательствах», он часто сопровождается неявным подмигиванием, кивком и невысказанным сообщением: «Ручное обращение – это наука. Психодинамическое лечение – суеверие ».

Некоторое объяснение в порядке, поскольку это не то, как вещи обычно изображаются в учебниках или университетских классах. В последние десятилетия большинство психотерапевтов практиковали психодинамическую терапию или находились под сильным влиянием психодинамической мысли. Психодинамические методы лечения направлены на повышение самопознания в контексте глубоко личных отношений между терапевтом и пациентом.

Психодинамические или психоаналитические клиницисты в прежние времена не особенно поддерживали эмпирические исследования. Многие считают, что терапия требует уровня конфиденциальности, который препятствует независимому наблюдению. Многие также полагали, что исследования не могут измерить важнейшие преимущества для лечения, такие как самосознание, свобода от внутренних ограничений или более интимные отношения. Напротив, академические исследователи регулярно проводили контролируемые исследования, сравнивающие рутифицированные CBT с контрольными группами. Таким образом, эти рутинные формы CBT назывались «эмпирически подтвержденными» (предпочтительный термин позже превратился в «эмпирически подтвержденный» и совсем недавно «основанный на доказательствах»).

Никакие результаты исследований никогда не предполагали, что рутинизированный CBT был более эффективным, чем психодинамическая терапия. Его чаще всего изучали в исследовательских условиях. Существует мир различий между словами о том, что лечение не было широко исследовано и заявлено, что оно было научно дискредитировано. Но академические исследователи регулярно размывали это различие. Культура, развитая в академической психологии, способствовала распространению мифа о том, что исследование доказало, что CBT превосходит его. Некоторые ученые-исследователи, которые мало учитывают фактические научные данные, даже начали говорить, что было «неэтично» практиковать психодинамическую терапию, потому что исследования показали, что CBT был более эффективным. Единственная проблема заключается в том, что исследования не показали ничего подобного.

Это может пролить свет на то, почему авторы исследования, которое я описал выше, могли настолько с полным основанием утверждать, что терапевты должны придерживаться руководств по методу ТОС, «чтобы дать пациентам наилучшие шансы на выздоровление» и как эта ложь могла бы пройти через процесс редакционного обзора авторитетного исследовательского журнала.

Следите за новостями (здесь), где я буду обсуждать, действительно ли улучшаются пациенты, получающие «терапевтические методы, основанные на доказательствах». Ответ может вас удивить.

Джонатан Шедлер, доктор философии, практикует психологию в Денвере, штат Колорадо и онлайн по видеоконференции. Он является клиническим доцентом в Школе медицины Университета Колорадо. Д-р Шедлер читает лекции для профессиональных аудиторий на национальном и международном уровнях и предоставляет онлайн-консультацию и наблюдение за климатом для специалистов в области психического здоровья во всем мире.

Посетите и «как» мою страницу в Facebook, чтобы узнать о новых сообщениях или обсудить этот вопрос. Если вы знаете других, интересующихся этой темой, перейдите по ссылке (используйте кнопку электронной почты на этой странице). См. Мои другие сообщения в блоге .

© 2013 Джонатан Шедлер, доктор философии

¹ Waller, G., Stringer, H. Meyer, C. (2012). Какие методы когнитивной поведенческой терапии терапевты сообщают об использовании при доставке когнитивной поведенческой терапии для расстройств пищевого поведения? Journal of Consulting and Clinical Psychology , 80, 171-175. doi: 10.1037 / a0026559