Кто-то, приходя к психологу или психиатру для лечения, может быть легко назначен на одну диагностическую категорию или на основании своих симптомов; но в этом ярлыке не сказано все, что можно сказать об этом человеке. Действительно, не редко, более чем один ярлык может разумно применяться, так как симптомы, которые человек может предложить более одного расстройства. Кто-то может быть фобическим и компульсивным одновременно, возможно, параноидальным. Даже когда они вставлены в ряд таких категорий, люди все еще недостаточно хорошо описаны. Это больше, чем сумма прикрепленных к ним ярлыков. Каждый из нас – это особый человек с определенной точкой зрения, который превосходит эти узкие характеристики. То, как мы думаем, чувствуем или ведем себя, растет из нашего прошлого. Поэтому, чтобы понять нового пациента, необходимо принять психиатрическую или психологическую историю. Чтобы понять этого человека в настоящем, мы должны бороться, чтобы понять его / ее с точки зрения прошлого.
Медицинские врачи берут историю болезни, когда пациент впервые приходит в кабинет врача. Разумеется, это включает в себя заявление о жалобах пациента и отчет о том, как они начали и развивались. Пациент рассказывает эту историю своими словами. Затем врач задает соответствующие вопросы, а затем спрашивает также о различных частях тела. Это называется обзором систем: сердечной системы, желудочно-кишечной системы, неврологической системы и т. Д. Пациент, возможно, забыл упомянуть что-то, что имеет отношение к его / ее состоянию, или упомянуть о других болезнях, которые может иметь пациент. Психиатр делает что-то подобное. Я думаю, что было бы полезно, если бы пациенты поняли мышление за вопросами, заданными во время этого экзамена. Если клиницист пренебрегает тем, что делает правильную историю, пациент не будет действительно понят; и лечение может быть неадекватным.
Ниже приводится схема психиатрической истории. Так меня научили изучать психиатрические пациенты; и именно это я ожидал от психиатрических жителей, которые много лет рассказывали мне о случаях, когда я был директором психиатрической подготовки. Это одна из таких моделей. Есть и другие.
Основная жалоба: заявление в собственных словах пациента о том, что привело его к лечению. Например: «Я чувствую себя подавленным все время». Или: «Я беспокоюсь о раке». Или: «Я расстроен после развода». Или любое из множества других беспокойств или неудобств, которые беспокоят людей.
История нынешней болезни: рассказ о том, когда начались симптомы и как они прогрессировали. Как долго вы так себя чувствуете? Как это плохо получилось? Вы принимали лекарства для этого? Поскольку пациент рассказывает эту историю, вероятность того, что он / она страдает от той или иной конкретной болезни, становится более очевидной. Способность клинициста полностью выявить Историю нынешнего Болезни зависит от его знания различных условий, которые могут присутствовать.
Прошлая история. Эта учетная запись включает в себя не только другие условия, которые могут иметь отношение к пониманию настоящей болезни, но в максимально возможной степени в прошлой жизни пациента в целом. Это картина того, кто этот человек. Это то, что сказал бы друг или член семьи, если его попросят написать биографию этого человека. Нет обязательного способа получить эту информацию, но описанная здесь модель – это способ, которым я продолжаю. В какой-то мере эта информация предоставляется самопроизвольно пациентом. Я заполняю пробелы, задавая конкретные вопросы:
Семейная история: родители. Я спрашиваю о каждом родителе отдельно. Сколько им лет, или когда они умерли. Что это за люди? Какие отношения у вас есть с ними? Какую работу они сделали? Как часто ты видишь их? Братья и сестры. Я хочу знать имена и возраст всех братьев и сестер – и где они живут, и как часто мой пациент говорит с ними и видит их. Я спрашиваю об их личностях и обстоятельствах: характере их работы, браках, детях. Какие у вас отношения с ними?
Ранние воспоминания: я прошу пациента рассказать мне четыре или пять ранних воспоминаний. Они не должны казаться важными для пациента. Только первые вещи, которые приходят на ум. Есть две причины, почему эти воспоминания важны: 1. Они часто являются воспоминаниями экрана, то есть каждая память суммирует ряд подобных событий и может отражать эмоциональное состояние, характеризующее детство.
Например: «Я помню, как падал и причинял боль моей руке, и все смеялись». Такая память говорит о том, что пациент вырос, чувствуя себя невредимым. Кстати, воспоминания людей о детстве, возможно, не произошло. Память ненадежна и подвержена различным влияниям. Значение памяти все еще может быть действительным.
2. Воспоминания, которые приходят на ум сначала в кабинете психиатра, в какой-то мере отражают нынешнее настроение пациента и, следовательно, являются еще одним ключом к пониманию пациента.
Прошлая история болезни: восходит к детству.
Религия: какая религия и как религиозная.
Школа: Смотрит в классную школу. Три вопроса: Вам понравилась школа? Как хорошо вы учились? Вы подружились? У вас все еще есть друзья?
Те же вопросы задают в школе. Здесь выявляются другие особенности реакции пациента на школу и деятельность.
Пол: Если пациент – женщина, я спрашиваю, помнит ли она свой первый период. (Менархе) Почти все женщины помнят это событие; и эмоциональные реакции, о которых сообщают мне, сильно различаются. Некоторые женщины (немногие) сообщают об этом в мягких, неэмоциональных терминах. Некоторые были довольны, особенно если они были последними среди своих друзей, чтобы менструация. Некоторые испугались, особенно если они были неподготовлены другими членами семьи. Некоторым было стыдно или отвратительно. Я думаю, что эти ответы дают намеки на эту девушку – вскоре станут женщиной-реакцией на секс и ростом в целом.
Первые знакомства: Какой возраст? И они все наладились?
Первый сексуальный опыт: обычно интерпретируется пациентом в первый раз, когда он / она имел половой акт. Но можно сообщить о более раннем опыте. Что это было? У вас были или у вас были сексуальные проблемы? Были ли у вас сексуальные проблемы при приеме антидепрессантов?
Первые важные романтические отношения: кто и когда и что произошло?
Колледж: Какой, и вам это понравилось?
После колледжа: работа и брак. Не исчерпывающий рассказ об этом, но, по крайней мере, о деталях начала брачных отношений. Что вам понравилось в этом человеке? (Удивительно, но на протяжении многих лет около 20%, если пациенты сказали мне, что изначально им не нравился тот человек, с которым они вступали в брак. Одним из наиболее распространенных качеств, которые женщины сообщают о том, что им нравились их будущие супруги, было чувство юмора.) Я спрашиваю, как сложился брак. Я спрашиваю о текущей работе? Вам это нравится? Каковы ваши планы работы?
Дети: Сколько? Их имена и полы. Как они это делают?
Психический статус: психический статус не является частью официальной истории. Это соответствует физическому осмотру в кабинете врача. Это утверждение о том, как пациент представляет себя, обычно разделенный на пять частей: внешний вид, отношение и поведение, аффективное состояние (эмоциональный тон, включая настроение и эмоциональную отзывчивость). Мысль: в том числе доказательства в речи мыслительного расстройства, такие как как пролет идей или ослабление ассоциаций, которые являются способами, которыми может обмениваться пациент, с указанием одного вида расстройств pscychotic или другого. Определенные фиксированные идеи или аномальные восприятия, такие как навязчивые идеи или иллюзии или галлюцинации. Познание: эта категория включает дефекты памяти или недостатки внимания или концентрации (обычно они затрагиваются при болезни Альцгеймера или в бреду). Психический статус, как и физическое обследование, отражает знания клинициста о болезненных процессах. Обычно это не регистрируется в отчетах о том, что кто-то придет в психотерапию, если не обнаружено явных аномалий. Это актуально в основном в тяжелых психиатрических условиях, которые приводят к госпитализации.
Обычно я могу взять историю в течение первых двух – иногда трех – визитов. Если пациент в подавляющем большинстве озабочен одной или другой проблемой, может потребоваться отложить длительную историю в течение некоторого времени. Но важно взять историю. Пациент – это не просто набор симптомов; он – особый человек, и все об этом человеке связано и объясняется всем остальным.
Я делаю это сейчас, потому что практика психиатрии меняется – к худшему. Психиатры обычно занимались психотерапией. Мои учителя (очень давно) были смущены , зная что-то о наркотиках. Как жители, мы узнали о наркотиках у более старших жителей, а лекарств было не так много, и их было мало. Психотерапия, особенно психоанализ, считалась более окончательным. Это была одна крайность; и теперь мы находимся в другом. Предполагается, что психиатры будут давать наркотики. Иногда мне приходится объяснять переводчику-психологу, что я не думаю, что конкретный пациент нуждается в лекарствах. Некоторым пациентам нужны лекарства, а некоторые нет. В частности, некоторые пациенты, страдающие депрессией, нуждаются в лекарствах, а некоторые – нет. Психотерапия и употребление наркотиков важны; и они не заменяют друг друга.
Существуют определенные условия, такие как расстройство дефицита внимания, которые кажутся настолько узкими по своему охвату, что они существуют отдельно от психологической жизни этого человека и поэтому могут рассматриваться без полной истории. Таким образом, психиатры могут видеть больше пациентов все меньше и меньше времени. Такая практика очень прибыльная, но, насколько я могу судить, это не очень интересно. И, конечно, если пациенты нуждаются в дополнительной помощи, они не получат его. Пациенты склонны думать о врачах как о продаже рецептов. Мне часто кажется, что они правы. (C) Фредрик Нюман Следуйте за доктором Нейманом в блоге fredricneumanmd.com/blog
