Смертельная спираль возникает, когда цены на страховом рынке выходят из-под контроля. Если страховой пул окажется дороже, чем первоначально предполагалось, страховщик должен повысить свои премии. По мере повышения премии некоторые здоровые люди снижают охват. С более болезненной группой зачислений средняя стоимость за регистратора будет выше, а премии должны быть увеличены снова. Это приводит к тому, что более здоровые люди бросают, что приводит к увеличению премий.
Этот цикл продолжается до тех пор, пока только люди, оставшиеся в бассейне, очень больны и очень дороги. Они должны облагаться премией, которая примерно равна стоимости их ухода. Но это премиум, который они не могут себе позволить, конечно, и поэтому это премиум, который страховщик не может собрать. Конечным концом смертельной спирали является эквивалент банкротства страхового пула.
Наиболее распространенной причиной спирали смерти является государственная ценовая фиксация, обычно в виде рейтинга сообщества и гарантированной проблемы (где каждому предъявляется обвинение в той же премии и страховщик должен принимать всех желающих). Здоровые люди покидают бассейн, потому что они перегружены. Больные люди остаются, потому что их не получают. Это не произошло бы, если бы каждый участник был взят премией, которая отражает его актуарный риск.
Смертельные спирали также могут произойти на нерегулируемом страховом рынке. Это может произойти, например, если страховщики предлагают продлить покрытие на неопределенный срок без корректировки индивидуальных премий за изменения в состоянии здоровья, в то время как абитуриенты могут свободно уйти и найти более дешевую страховку, если их состояние здоровья лучше среднего. (См. Описание здесь и обратите внимание, что «смена страховки состояния здоровья» устранит эту проблему.)
Почему эта тема важна? Потому что биржи ObamaCare находятся в опасности испытывать смертельные спирали. Наиболее очевидной причиной является сложность регистрации. Если ничего не улучшится, только самые болезненные и самые отчаянные клиенты будут упорствовать достаточно долго и достаточно тяжело, чтобы успешно зарегистрироваться, в то время как молодые и здоровые найдут лучшее, что можно сделать с их временем. Как объясняет Ювал Левин:
Люди, которые очень мотивированы, чтобы получить освещение в системе страхования, основанной на сообществе, с большой вероятностью окажутся в плохом состоянии. Здоровый молодой человек, который видит рекламу своего государственного обмена во время бейсбольной игры и загружает сайт, чтобы получить покрытие – потребитель мечты, столь необходимый для дизайна системы обмена, – не будет пытаться 25 раз в неделю, если сайт не работает. Человек с высокими расходами на здравоохранение и без страховки.
Даже если глюки фиксируются, и обмены работают так же гладко, как первоначально предполагалось (покупка страховки должна была быть такой же простой, как покупка авиабилета в Travelocity), ObamaCare сталкивается с тройным воплем, о котором почти никто не обращает внимания.
Вот проблемы:
Во всех трех случаях люди с более высокими средними расходами на здравоохранение будут привлечены к планам на биржах, и шансы на то, что они пойдут на золото и платиновые планы, пока они находятся на этом, потому что эта страховка будет дешевой по сравнению с их ожидаемые расходы на здравоохранение.
Прежде чем продолжить, давайте остановимся, чтобы подумать о том, насколько монументально глупые дизайнеры ObamaCare были в состоянии даже позволить возможность того, что должно произойти. Подробнее об этом ниже.
1 января 2014 года штат Техас официально завершит свой пул рисков, и 23 000 человек, которые зачислены там, как ожидается, будут искать страховку в обмене в Техасе (ObamaCare) вместо этого. Это будет очень выгодно для государства, которое тратит более 12 000 долларов на каждого, кто управляет пулом. Другие государства последуют этому примеру. Так будут и пулы риска ObamaCare – некоторые управляются правительствами штатов, а некоторые управляются федеральным правительством, которые в настоящее время страхуют около 107 000 человек.
Тогда есть правительства городов по всей стране, которые обещали пособие по уходу за пенсией после выхода на пенсию для пенсионеров, которые еще не имеют права на получение Medicare. Это возрастная группа, которая является самой дорогой для покрытия. В рамках реформы здравоохранения не только существуют федеральные субсидии на биржах, закон ограничивает премий, начисляемых не более чем в три раза на премию, взимаемой с зачисления в двадцатые годы (хотя фактическая стоимость покрытия составляет порядка шести человек ). Например, Детройт пытается отправить 8 000 пенсионеров города на Мичиганскую биржу.
Аналогичные усилия ожидаются в частном секторе. Согласно опросу Towers Watson, более половины работодателей, которые предлагают льготы по уходу за больными до 65-летнего и пост-65-летнего пенсионеров, планируют прекратить их.
Тогда есть те, кто в настоящее время находится в ловушке рабочих мест, которые они хотели бы оставить, но не потому, что их состояние здоровья приведет к тому, что они будут платить очень высокие страховые взносы или вообще могут быть лишены страховки. Вот либеральный обозреватель Венделл Поттер:
Неописуемое количество американцев для всех практических целей – это служащие в крупных корпорациях, запертые на рабочих местах, которые им не нравятся, но не осмелится бросить курить из-за их субсидируемого работодателем медицинского страхования.
Превратив дискриминационную практику страховых компаний в незаконные, что приведет к прекращению их способности к завистке, выбирают только тех держателей полисов, которые они хотят – молодого и здорового – Закон о доступной помощи даст американским рабочим ключ к этому замку.
Я уверен, что эта новообретенная свобода, принятая как само собой разумеющееся в любой другой развитой стране, откроет эпоху предпринимательства и нового развития бизнеса, подобных которым мы никогда не видели. Наши лучшие и самые яркие смогут уйти от работы, в которую они были привязаны, и заняться бизнесом для себя или пойти на работу в меньшую компанию – даже такую, которая не предлагает преимущества для здоровья – не боясь быть незастрахованным.
Хорошо, даже учитывая много гиперболы, я думаю, что Поттер прав насчет одной вещи. Миллионы людей покидают планы своих работодателей и зачисляют взносы, оплачивающие обмен, значительно ниже ожидаемой стоимости их ухода.
[Есть четвертый удар: работодатели, которые самозастраховываются (охватывают более половины всех застрахованных работников), найдут способы свалить своих больных сотрудников на биржу. Методы несколько сложны, и им потребуется некоторое время, чтобы понять это. Поэтому я оставлю это еще на один день.]
Что должны сделать дизайнеры ObamaCare? Вот четыре здравых смысла:
Та же субсидия для всех . В любое время, когда государственная субсидия больше на бирже, чем на работе или в пуле рисков, неблагоприятный отбор практически гарантирован. Способ предотвращения этого заключается в том, чтобы обеспечить равномерность субсидии.
Нет демпинга . В общем, ни один медицинский план не должен быть в состоянии получить финансовую помощь, сбросив своих самых больных членов по другому плану. Если Детройт хочет отправить своих пенсионеров на биржу, то страховщикам должно быть разрешено обвинить Детройта в отставке в качестве специальной премии, равной средней стоимости этой группы. Аналогично для пулов рисков – государственных или федеральных. Им следовало бы требовать сохранения прежнего уровня усилий либо путем продолжения своих пулов, либо путем выплаты дополнительных взносов для тех членов, которые идут на биржу.
Принудительное правило COBRA . Люди, приходящие на биржу из плана работодателя, должны будут израсходовать свои пособия по COBRA, прежде чем получить право на новый план. Это еще один способ обескураживать некоторые планы медицинского страхования от сброса их самых больных абитуриентов на другие планы.
Пенализуйте игры . Medicare Part B, Medicare Part D и Medigap гарантируют, что все они гарантированы и оценены сообществом. Однако у них нет мандата. Причина, по которой это происходит, заключается в том, что люди наказываются, если они не регистрируются, когда они имеют право на участие. В Medigap, человек, который ждет регистрации, пока у него не будет проблемы со здоровьем, во многих случаях может быть обеспечен медицинским страхованием. Если бы это было сделано с ObamaCare, спорный мандат (тот, который прошел весь путь до Верховного суда!) Никогда бы не был необходим.
[Перекрестная рассылка в блоге политики Джона Гудмена по вопросам политики]