Критик DSM, Эндрю Хиндерлитр отправил это проницательное письмо, ставя под сомнение мудрость самого фундаментального решения, которое мы приняли при подготовке DSM IV, т. Е. Нашей цели поддержания стабильности системы. «Проблема с вашим консервативным подходом к психиатрической нозологии заключается в том, что она дед в хорошем и плохом и не дает возможности изменить действительно плохие части системы. Несомненно, в DSM есть вещи, которые не могли пройти анализ риска и выгоды (один пример – парафилия).
В предыдущем письме ко мне вы дали следующее объяснение его постоянному присутствию в DSM IV: «Я думаю, что они существуют только из-за истории и инерции, но это мощные силы». Вполне возможно, что самая сильная сила диагностической инерции в психиатрической нозологии за последние полвека была решительно консервативным подходом к диагностическим изменениям, которые вы сами выбрали для внедрения в DSM-IV.
Консервативный подход к диагностическим изменениям многое можно сказать об этом, но во всех аргументах в этом и в другом месте я чувствую, что в комнате есть слон относительно гораздо более трудных для оправдания диагнозов. Я не сомневаюсь, что вы об этом подумали, но мне было просто любопытно, что вы думаете по этому поводу ».
На самом деле я об этом думал и писал об этом раньше. Мой самый полный предыдущий ответ на этот вопрос можно получить по адресу http://alien.dowling.edu/~cperring/aapp/bulletin.htm (см., В частности, комментарии Пьера, Пясецки, Кингхорна, Уотермана, Серулло и Портера, а Гаэми – и мои ответы на них). Но Эндрю Хиндерлитер поднял этот вопрос наиболее остро и совершенно прав в определении этого важного парадокса и слабости в моих аргументах относительно консервативного подхода к психиатрическому диагнозу.
Чтобы дигностическая система расширялась, мы установили чрезвычайно высокие пороговые значения для изменений в DSM IV. Существенные научные данные требовались для изменений в любом направлении – тех, которые добавили бы досягаемости системы, но также и вычитали бы из нее. Обоснование заключалось в том, что без ясных и высоких научных порогов изменения были бы произвольными, стабилизировались и подчинялись личной прихоти.
Это требование действительно разрешило дедушку решений, принятых ранее, которые не соответствовали бы стандартам новых предложений. Многие из условий в DSM 4 были подвергнуты слишком малому исследованию, чтобы оправдать заход солнца, учитывая наш высокий порог изменения в любом направлении.
Мы могли бы пойти по другому подходу – отказаться от срока пребывания в уже включенных условиях DSM IIIR, если бы они не смогли доказать, что они используют новые, более строгие правила. Преимущества наличия тонкой, но прочной диагностической системы должны были быть сбалансированы с непостижимыми рисками и неудобствами для такого радикального разрыва с давними диагностическими традициями.
Вы могли бы аргументировать это дело в любом случае. Мы решили играть в нее безопасно и консервативно. Это оставило некоторые проблемные условия в DSM IV, особенно в разделе Paraphilia. Но разрушение системы путем резкой обрезки, вероятно, вызвало бы другие тревожные последствия. Наше отношение было, когда мы сомневались, стоять и делать меньше вреда. Однако можно сделать правдоподобный случай, когда система нуждается в большей обрезке и что мы были слишком робкими.
