Недавно введенные 30-часовые смены «рабочих ограничений», размещенные на медицинских резидентах, создали потребность в услугах «dayfloat», чтобы защитить потенциально небезопасные передачи обслуживания при оказании помощи пациентам и помочь жителям соблюдать предельные часы работы. За последние две недели я был плотником в кардиологическом стационаре. Моя задача – объединиться с командой после вызова, помочь им быстро выйти из больницы, а затем позаботиться о своих пациентах в конце рабочего дня. Это довольно низкая стресс-ротация, поскольку они идут, но поскольку я «плаваю» из одной команды в другую без моих собственных пациентов, может быть трудно найти смысл в работе.
К концу моей двухнедельной ротации меня выставляли, потому что муж пациента хотел обновить состояние жены. Взглянув на мой «вывесок» – одностраничный синопсис пациента, представляющего болезнь и больничный курс, – я узнал, что миссис Ф.Н. была госпитализирована для сердечной недостаточности, вторичной по отношению к «медицинскому несоблюдению». Оказалось, что у нее не было никаких ее лекарств в течение более недели, что, вероятно, ускорило одышку и перегрузку жидкости, что привело к ее допущению. Кроме того, у пациента было множество «диетических неискренний», включая употребление китайской пищи, что, вероятно, только усугубляло ее состояние.
Пациенты, такие как миссис ФН, не являются чем-то необычным. Обострение сердечной недостаточности является одной из наиболее распространенных причин для госпитализации и одной из наиболее предотвратимых. Хотя острая сердечная недостаточность может быть вызвана многими вещами, чаще всего пациент переходит в сердечную недостаточность, потому что они не принимают свои лекарства в соответствии с предписаниями или потому, что они потребляют избыток соли. Это несоблюдение является постоянным источником страха для поставщиков медицинских услуг, которые часто разочаровываются в том, что пациенты не заботятся о себе сами.
Когда я вошел в комнату пациента, я приготовился ответить на типичные вопросы, которые задают семьи: «Что было на тестовом шоу?», «У нее был сердечный приступ?», «Когда он может вернуться домой?» Но миссис Ф.Н. у мужа были разные проблемы. Он хотел поговорить со мной о том, почему ноги его жены были опухшими. Отек мешал ей ходить, и длительные прогулки были их любимым занятием. Я объяснил, что отек или отек произошли из-за ее сердечной недостаточности. Всякий раз, когда начиналась ее сердечная недостаточность, то и опухоль. Я планировал оставить это, но мистеру ФН хотелось большего. Он хотел знать, как набухание попало туда в первую очередь.
Моя реакция кишки заключалась в том, чтобы ответить, что это потому, что она не принимает лекарства или делает то, что она должна делать. Но, отложив свои собственные разочарования и почувствовав обучаемый момент, я решил полностью ответить на его вопрос. Я сел и объяснил, как в сердечной недостаточности сердце не очень хорошо накачивает кровь. Чувствуя меньше кровотока, почки начинают удерживать соль и жидкость. Тем не менее, чем более жидкая почка висит, тем больше перегружается сердце. Чем больше перегружены сердца, тем хуже он накачивает кровь вперед. Это заставляет почки удерживаться на еще большем количестве жидкости, и так далее идет порочный круг. Наконец, я привязал это к своей главной заботе, указав, что в процессе наращивания жидкости ноги пациентов опухают, что приводит к тому, что некоторым людям трудно обойтись.
Его глаза не смотрели на него, его глаза пристально смотрели на меня. Очевидно, он хотел, чтобы я продолжил.
«Множество вещей может решить этот порочный круг. Если вы едите слишком много китайской пищи, которая имеет массу соли, ваше тело будет удерживаться на воде. Эта вода может затем перегрузить сердце, уменьшая приток крови к почкам. Затем почки держатся за большее количество воды, что снова приводит к циклу. Не принимая ваши лекарства, вы также можете отключить весь цикл. Это потому, что каждое лекарство действует на определенную часть этой системы. Возьмите, к примеру, препарат лизиноприла вашей жены, который блокирует почки от жидкости.
Разговор продолжался так же, как и в течение следующих 15 минут. К концу мы прошли все лекарства миссис ФН, объяснив ту роль, которую каждый играл в ноге у жены. Мы также рассмотрели опасности соли и объяснили, как это не только соль, которую вы добавляете за столом, но и соль, которая уже есть в продуктах, которые могут вызвать порочный круг. Чтобы действительно контролировать потребление соли, им нужно было держаться подальше от обработанных продуктов, замороженных обедов и ресторанных блюд, которые в значительной степени оставляли только место для домашних блюд.
Миссис FN и ее муж сказали мне, что никто из них никогда не говорил им, насколько важно, чтобы она принимала лекарства и питалась диету с низким содержанием соли или объясняла, почему она была на лечении, на котором она была. Сначала я не мог поверить, что она никогда не получала этого базового образования о сердечной недостаточности, но чем больше я об этом думал, тем больше я понимал, как это могло произойти. Часто пациенты сначала диагностируются с сердечной недостаточностью после того, как они предстают перед больничным дыханием или с болью в груди. В течение двух недель после кардиологии я видел несколько случаев «новой сердечной недостаточности», у меня было чувство, как они ушли. Пациенты проходят через батарею тестов, включая работу с кровью, серию ЭКГ, эхокардиограмму, стресс-тестирование и часто сердечную катетеризацию и в то же время начинают принимать от 3 до 5 препаратов для лечения сердечной недостаточности. Пациенты, а иногда и кардиологическая команда, едва ли могут оставаться на вершине всех тестов и новых лекарств, которые часто предупреждают о сердечной недостаточности. В клинике, где этот пациент будет замечен дальше, кардиолог часто занимается сбором истории от пациента и разрозненными больничными записями. Большая часть его или ее оставшегося времени тратится на замену лекарств и заполнение рецептов, а не на базовое образование сердечной недостаточности. Во время посещения первичной медико-санитарной помощи врач может предположить, что кардиологические вопросы решаются кардиологом и вместо этого сосредоточены на десятках других вопросов, которые ему или ей необходимо принять участие в их 15-минутном визите к офису. После того, как пациент приступит к больнице в случае сердечной недостаточности, он или она больше не будет пациентом с новой сердечной недостаточностью. Батарея тестов была бы проще, но часто, как и в случае с миссис ФН, команда не обеспечивает формальное обучение сердечной недостаточности, потому что они предполагают, что пациент все это слышал раньше.
Оказывается, базовое санитарное просвещение не так основательно. Наши системы здравоохранения лучше подходят для проведения стресс-тестов и кардиологических исследований, чем для обучения их заболеваниям, а также для поддержания здоровья и выхода из больницы. Хотя у меня оставалось только два дня кардиологии, я поставил точку зрения на то, чтобы увидеть пациентов, которые были допущены на сердечную недостаточность, и предоставить некоторую рудиментарную консультацию по поводу сердечной недостаточности. Но пока мы не найдем систематический способ сделать индивидуальное медицинское образование частью стандартной медицинской помощи пациента, мы, скорее всего, оставим наших пациентов позади.
Авторское право Shantanu Nundy, MD
Если вам понравился этот пост, посетите веб-сайт доктора Нунди BeyondApples или прочитайте его книгу «Stay Healthy At Every Age».
