Я старший врач с клиническими и клиническими исследованиями. До этого года у меня была двусторонняя замена всего тазобедренного сустава и полная замена плеча. (Как молодой человек, мои атлетические амбиции намного опередили мои способности.)
Два месяца назад я вернулся в главный медицинский центр, где у меня были мои предыдущие операции, и где я тоже был на работе. У меня было плечо второго левого плеча. Мой младший хирург сказал: «Я не думаю, что кто-то мог лучше понять, что подразумевается в обоснованном согласии на эту операцию».
Впоследствии я много думал об этом. Я согласился с его рассуждениями и добровольно подписал форму согласия. Тем не менее я задаюсь вопросом, действительно ли кто-то, когда ставится на роль пациента, понимает осознанное согласие.
Кристин Грэди из Национального института здоровья (Grady, 2015) [Citation Gra15 \ l1033] 1 писал: «Согласие – это давняя практика в некоторых областях медицины, но только в прошлом столетии было дано согласие на согласие как юридическая и этическая концепция, неотъемлемая для медицинской практики и исследований. Информированное согласие, в принципе, является разрешением деятельности, основанной на понимании того, что эта деятельность влечет за собой и при отсутствии контроля со стороны других. Законы и положения диктуют текущие требования информированного согласия, но основные ценности глубоко культурно встроены, в частности, ценность уважения к автономии лиц и их право определять свои собственные цели и делать выбор, предназначенный для достижения этих целей . (Курсив добавлен) Это право распространяется на все виды вмешательств, связанных со здоровьем, включая мероприятия, направленные на поддержание жизни ».
Подумайте, что это значит для вас и для меня, как для пациентов. Мы даем свое согласие на других – чужие, действительно, – относимся к нам с культурным предположением о том, что мы сохраняем свою автономию и права на наши собственные цели и выборы.
Поскольку я думал о моем собственном предоставлении информированного согласия, у меня возникло искушение сделать вывод о том, что если понимание возможных результатов является целью, получение (как специалиста в области здравоохранения) или предоставление (как пациента) действительно информированного согласия принципиально невозможно. Ни одна из сторон сделки не может понимать и взвешивать вероятности различных результатов. Затем я начал задаваться вопросом, неужели огромная непредсказуемая вероятность действительно на самом деле связана с этим?
Я совершил поездку, чтобы увидеть этого конкретного хирурга в этом конкретном месте, потому что ортопед, который сделал мою операцию на бедре, человек, которому я доверял и уважал, сделал реферал.
Когда я проверил верительные грамоты плеча, я обнаружил, что за несколько десятилетий мы учились в той же медицинской школе и делали наши резиденции в одной больнице.
Мое «осознанное согласие» заключалось не в понимании всех потенциальных рисков и выгод, хотя я, конечно, понял обе проблемы. Я понял, что мой хирург обладает технической способностью выполнять операцию и что у учреждения есть все необходимые ресурсы для поддержки этой процедуры. Но самым важным аспектом моего согласия было то, что мы создали культурное понимание. Он сделает все возможное, чтобы заботиться обо мне. Я сделаю все возможное, чтобы следовать его инструкциям. Мы могли бы обсудить мои цели и задачи с взаимным уважением и доверием. Это было именно то, что Грейди сказал о пациентах в своем документе: «… их решения больше зависят от доверия к их врачу или от уважения к авторитету, чем от предоставленной информации».
После операции он предложил оставить катетер для инфузионного контроля в течение нескольких дней. Моя цель, с тремя другими заменами суставов на месте, заключалась в том, чтобы избежать любого риска заражения. Для меня это было более важно, чем некоторый постоперативный дискомфорт. Он быстро согласился, и катетер вышел.
В нашей недавно опубликованной книге 240 ударов в минуту. Жизнь с непослушным сердцем , мой друг Берни Сёлт описал разговор с кардиологом. Разговор произошел после того, как Берни понял, что его недавно имплантированный дефибриллятор прекратит свои эпизоды тахикардии, но не помешает им.
Там должно быть что-то большее, чем МКБ. Возможно, устройство было золотым стандартом, но этого было недостаточно, а не для пятидесятипятилетнего ребенка, который все еще хотел быть активным.
«Что бы вы предложили?» – спросил он, не сомневаясь в моей [отрицательной] реакции на его рецепт амиодарона.
«Лучшее, что вы можете предложить», – ответил я, отчаянно нуждаясь в невозможной магии.
«Это все проб и ошибок, – сказал д-р Кандинас.
«Да, ваш суд, моя ошибка …» Я отважился, и мы немного рассмеялись – возможно, он больше меня.
«А, медицина. Прекрасное занятие, если бы не пациенты, – вздохнул мой специалист.
Я мог только согласиться, так как мои лабораторные бактерии никогда не жаловались. Они просто продолжали делать то, что им суждено было делать. Мы должны были понять их немного, но у нас было много времени, и никто не беспокоился о нескольких бактериях более или менее в конце дня экспериментов.
«Может быть, нам стоит попробовать флекаинид», продолжил он.
Этот диалог иллюстрирует сердце осознанного согласия. Берни дал понять, что его устройство ICD само по себе «недостаточно». Со своей стороны, кардиолог дал понять, что подход к лечению не признан эффективным: «Все это пробное и ошибочное». Результатом обсуждения было то, что Берни понял, что врач заботился о нем и уважал его. Отношения между врачом и пациентом отличались от отношений ученого и бактерий.
С культурной точки зрения взаимное уважение и беспокойство в этом разговоре – это сама суть информированного согласия.
Эти вопросы также переносятся на информированное согласие на клинические исследования. В гостевой колонке для клинического лидера 23 января 2018 года я процитировал исследования среди разнообразных групп населения более 1600 человек, которые попросили оценить мотивацию для участия в клинических исследованиях. «Насколько хорошо мне объясняется исследование». 3 [Образец цитирования: Kurub \ l1033] (Kurt, 2016) Другими словами, критический мотиватор для пациентов, участвующих в клинических исследованиях, является исследователем или медсестрой, которая объясняет исследование потенциальным субъектам с уважением и заботой.
Я смотрел информированное согласие как в клинической практике, так и в клинических исследованиях с обеих сторон: врач и пациент. Процесс информированного согласия имеет решающее значение не только для медико-правовой документации, но и как культурная сделка. Прося согласия, врач вводит в действие свое уважение к личным целям пациента и к автономии пациента. Соглашаясь, пациент указывает на его доверие и уважение к профессионализму врача.
Если мы думаем, что это всего лишь «документы», мы действительно не понимаем этот процесс.
Рекомендации
1. Грейди, C. 2015. «Прочные и возникающие вызовы информированного согласия». N Engl J Med 2015; 372: 855-62. [Citation Gra15 \ l1033]
2. Мельницы RM. https://www.clinicalleader.com/doc/what-s-behind-the-gender-and-ethnicity-imbalance-in-clinical-trials-0001
3. Курт А., Семлер Л., Якоби Дж. Л. и др. 2016. J Расовое этническое неравенство. 2016 сентябрь 8. [Epub перед печатью] [Образец цитирования: Kurub \ l1033]
