«Прежде всего, не навреди». Это Клятва Гиппократа, первая заповедь медицинской этики с 400 г. до н.э. Однако, я считаю, большинство психиатров наносит ущерб своим пациентам с гипоманией, переоценивая стабилизаторы настроения и антипсихотики, которые делают их избыточным весом, успокаивают, когнитивно притупленные и подавленные.
Наиболее распространенной жалобой, которая приносит человеку гипоманиакальный характер, является депрессия, и они, скорее всего, получат диагноз биполярного типа II. Гипоманичные пациенты говорят мне, что их «нормальные», прежде чем они впадали в депрессию, были энергичными, творческими и динамичными. Их друзья и близкие считали их забавными, смешными, оптимистичными, харизматичными и полными жизни. Они были профессионально амбициозными, управляемыми и суперпроизводительными. Да, это правда, что они также совершали колоссальные глупые импульсивные ошибки, а также неудовлетворительно нетерпеливый, раздражительный и высокомерный-гипоманный темперамент – обоюдоострый меч. Но в целом им нравился человек, которого они когда-то были, прежде чем они впадали в депрессию, и горячо желали только одного: вернуть этого человека. То, что стояло на их пути, – это не их болезнь, а их врач. Эти пациенты пришли к своим психиатрам, которые искали лекарство от своей депрессии. У них была химическая лоботомия.
В руководящих принципах Американской психиатрической ассоциации за 2002 год говорится, что депрессивные биполярные пациенты в большинстве случаев должны лечиться только с помощью стабилизатора настроения. В некоторых случаях, антидепрессант может использоваться в сочетании с стабилизатором настроения, но никогда с одним антидепрессантом. «Фармакологическое лечение первой линии для биполярной депрессии – это инициация лития [I] или ламотригина [II]. Монотерапия антидепрессантом не рекомендуется [I]. В качестве альтернативы, особенно для более тяжелобольных пациентов, некоторые клиницисты будут инициировать одновременное лечение литием и антидепрессантом [III]. «Причина запрета на монотерапию антидепрессантами – это воспринимаемый риск того, что антидепрессанты при использовании в одиночку может опрокинуть пациента в маниакальный эпизод. Существует «скорость переключения» для мании (оценки различаются, но они могут достигать 25%) среди пациентов с биполярным типом I. По словам Джей Амстердама и Жюстин Шульц, исследователей из Университета Пенсильвании, АПА не одинок, настаивая на стабилизаторах настроения для депрессии гипоманиакала: «Текущие рекомендации по лечению большого депрессивного эпизода биполярного типа II (BP II) рекомендуется использовать либо монотерапию стабилизатора настроения, либо комбинацию стабилизатора настроения с селективным ингибитором обратного захвата серотонина (SSRI). Эти рекомендации являются результатом беспокойства по поводу эпизода маниакального переключения, вызванного СИОЗС ».
К сожалению, в руководящих принципах APA нет никакого различия между биполярным типом I, классическим чередованием мании и депрессии и биполярным типом II, чередованием более мягкой гипомании с депрессией, что делает такой же смысл, как судья, неспособный сделать различие между проступком и уголовным преступлением. Насколько вероятен биполярный II, чтобы переключиться на манию? Известный биполярный исследователь Лос-Анджелеса Лори Альтшулер нашел: «Данные этих исследований показали, что риск острого переключения был завышен, особенно в случае биполярного 2.» Действительно, среди пяти исследований в литературе, в которых изучалось влияние анти- депрессанты монотерапии с биполярными 2s, ни один пациент в любом из исследований не маниакально. Частота переключения: 0%. Небольшое число показало увеличение гипомании, но эти симптомы уменьшились, когда лекарство было прекращено или уменьшено. Так много для доказательной медицины. Это предвзятая медицина.
Существует серьезное расстройство между врачами и их биполярными пациентами. В одной обзорной статье было установлено, что при усреднении по исследованиям 60% биполярных пациентов не согласуются с медикаментами. Это большое число. Почему они не сотрудничают? Недавнее исследование показало, что тремя наиболее влиятельными факторами, сообщаемыми пациентами, были «Увеличение веса, когнитивные нарушения и уровень депрессии». Этот последний фактор, который эти лекарства могут вызвать или ухудшить депрессию, является самым недооцененным клиницистами. Тридцать процентов пациентов заявили, что их основной причиной прекращения стабилизаторов настроения было то, что лекарство делало их более подавленными, тогда как только 5% врачей указали на это как на причину. Когда клиницистов спрашивали, почему их биполярные пациенты не соблюдаются, 30% сказали, что пациенты «пропустили свои максимумы», тогда как только 5% пациентов одобрили этот предмет. Казалось бы, врачи не прислушиваются к жалобам своих пациентов, потому что они предполагают, что биполяры просто пытаются манипулировать ими, чтобы получить максимум, например, наркоманов, ищущих наркотики (или наркотиков, избегающих наркоманов в этом случае). «Слишком много раз просьбы пациента о том, чтобы чувствовать себя толстым глупым зомбием, страдают от глухих ушей», – писал Джон Макманами в «Жизнь с депрессией и биполярным расстройством», в результате чего «Неизбежно, пациенты прекратили принимать лекарства».
Сканирование биполярных дискуссионных форумов для веб-сайтов. «Чувство как зомби» – это частые жалобы. «Я знаю, что вы имеете в виду, чувствуя себя зомби, – писал один пациент, комментируя более раннюю запись, – я просто переживаю движения, которые вообще ничего не чувствуют». Другой пациент писал: «Я снова впадая в депрессивный режим, чувствуя зомби, как из-за медикаментов. Мой ум туман, я едва могу вспомнить позавчера ». Нетрудно понять, что если вы чувствуете себя как один из живых мертвецов, вы хотите быть полностью мертвыми и быть с ними связанными. «Мои побочные эффекты заставляют меня хотеть надеть пистолет на голову больше, чем когда-либо», – написал один человек. Если он убьет себя, будет ли его кровь на руках у его врача?
Каждый психиатр обязан информировать пациентов о возможных рисках курса лечения, включая побочные эффекты, прежде чем они согласятся принять участие. Информированное согласие является основным правом пациента в соответствии с этическими принципами Американской медицинской ассоциации, Американской психиатрической ассоциации и Американской психологической ассоциации. Тем не менее, за 25 лет клинической практики, большинство из которых специализируется на лечении пациентов с гипоманией, я не могу придумать ни одного случая, когда пациент должен был адекватно предупредить их психиатр о вероятных последствиях их лечения. Я просто никогда не слышал, чтобы пациент сказал: «Доктор предупредил меня, что это может случиться». Неудивительно, что исследование биполярных пациентов показало, что 60% были недовольны количеством информации, которую они дали своим психиатрам о потенциальных побочных эффектах. Действительно, одно исследование показало, что только 23% психиатров задокументировали предупреждение пациентов о побочных эффектах. Другой, попросил психиатрических жителей описать ориентацию, которую они дали бы новому пациенту, и установил, что только 2,5% дали «адекватное информированное согласие».
Почему они были настолько небрежны? Исследования отношений между психиатрами находят, что они неохотно обсуждают побочные эффекты, потому что они опасаются, что это повысит сопротивляемость к лечению у пациентов, которые, по их мнению, уже склонны к тому, чтобы быть несоответствующими. В одном из исследований было отмечено, что «проблема, которая усложняет процесс информированного согласия для антипсихотических препаратов, является отношением психиатров к этому процессу. Некоторые психиатры обеспокоены эффектом раскрытия информации о соблюдении пациентами и о том, является ли раскрытие информации наилучшим интересом пациентов ». Такие патерналистские рассуждения не являются оправданием для нарушения прав пациентов, и, как это ни парадоксально, это приводит к негативным последствиям, что увеличивает избежать. Исследования показывают, что, когда вы честно обсуждаете затраты и преимущества лекарств, включая побочные эффекты, пациенты БОЛЬШЕ могут быть совместимыми. Неспособность обеспечить адекватное информированное согласие не только неэтична, но и незаконна во всех 50 штатах. Если статистические данные из этих исследований являются даже отдаленно правильными, и мой личный клинический опыт настоятельно указывает на то, что они есть, мы можем только заключить, что большинство психиатров нарушают закон каждый день, и то, что выглядит как кабинет врача, действительно является местом преступления.
Очевидно, психиатры – это не плохие люди. У них просто есть фундаментальное непонимание гипомании. Большинство пациентов, помеченных как биполярные 2, являются людьми гипоманиакального характера, которые родились таким образом, и жили так, как они могут помнить. Это источник их энергии, творчества, производительности и самобытности. Все, что они хотят, это лучше отрегулированная версия. Попытка превратить их в людей с нормальным темпераментом – это разумно и гуманно, как попытка сделать гомосексуального пациента прямо. И результаты одинаково вредны их идентичности, отношениям и настроениям. «Назовите это кризис идентичности, – писал Мак-Манамы. «Действительно ли мой старый« нормальный »нормальный? И небеса помогают этому «новому нормальному». «Если это то, что истинно нормальное, – слышу от многих, – тогда я этого не хочу». Гомосексуализм – это не болезнь, но мы относились к ней как таковой до середины 1970-х годов. Я утверждаю, что гипоманикой являются гомосексуалисты 21-го века. И когда-нибудь мы узнаем, как у нас с геями, что психиатрия должна им извиняться.
