Шизофрения не существует !?

В прошлом месяце в Британском медицинском журнале появилась статья, написанная доктором Джим ван Осом, психиатром в Маастрихтском университете в Нидерландах, с провокационным утверждением о том, что «шизофрении» не существует » ^1.

Оптическая публикация, опубликованная как «Личный взгляд», была взята в популярной научной прессе с заголовком: «Шизофрения» не существует, утверждает эксперт ». Хотя популярная пресса имела ограниченный выпуск, был опубликован достаточно широко, что я видел, как он цитировал различные онлайн-комментаторы как свидетельство того, что «нет такой вещи, как шизофрения», и подразумевается «нет такой вещи, как психическое заболевание».

Прежде чем мы перейдем к таким диким выводам, давайте более подробно рассмотрим то, что доктор Ван Ос действительно говорит, также видят, что это может означать, что шизофрения не существует, но также и то, что она делает.

Прежде всего, следует признать, что д-р ван Ос – уважаемый психиатрический исследователь, который является экспертом в области костей для психоза. Его работа, в частности, продемонстрировала наличие психотических переживаний, таких как голосовой слух или бредовое мышление среди людей «в обществе», которые не находятся в психиатрическом лечении или не обязательно имеют психическое заболевание. Таким образом, его исследование стало одним из основных факторов, влияющих на идею о том, что психоз существует в виде «спектра», распределенного по континууму тяжести, нарушениям, клинической заботе и необходимости вмешательства.

• Вы не должны быть г-ном / м. Личность, которая преуспеет в работе над спектром аутизма
• Использование магии (трюков) для изучения аутизма
• Пренатальные воздействия аутизма
• Назад в школу 101: Советы для учителей общего образования О студентах с синдромом Аспергера
• Джон Одгрен Виновен: Аспергер не виноват?

Следовательно, когда д-р ван Окс пишет, что «шизофрения» не существует, «заботясь о размещении кавычек вокруг« шизофрении », то, что он в основном говорит, заключается в том, что термин« шизофрения »не представляет собой единичную болезнь и должен поэтому следует заменить «что-то вроде« синдрома спектра психоза ». ¹

На самом деле это не радикальное и не новое предложение. Психиатр, который изначально придумал термин «шизофрения», Евгений Блейлер, сказал то же самое более века назад. Блейлер, специализированный врач, провел бесчисленные часы со своими пациентами и в знак признания разнообразия своего опыта предложил, чтобы шизофрения была не одной болезнью, а «целой группой» шизофрении. Его классический текст на эту тему был даже озаглавлен « Деменция Праекокс» или «Группа шизофрении» . Эта гетерогенность была встроена в критерии шизофрении, изложенные в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам (DSM-5) , который основан на необходимости только нескольких психотических симптомов для диагностики, позволяет двум людям с шизофренией выглядеть совсем по-другому ,

Но говоря, что «шизофрения» представляет собой множество различных расстройств с разными причинами, это не означает, что их вообще не существует. Чтобы понять, почему, давайте сломаем то, что мы имеем в виду, когда говорим о «спектре психоза (или любой другой болезни)». Во-первых, давайте рассмотрим более знакомый пример спектра из науки – спектра видимого света. Электромагнитное излучение существует на континууме, который изменяется по частоте и длине волны, причем спектр видимого света представляет излучение, длина волны которого составляет более узкий диапазон примерно 400-700 нм. Различные длины волн в этом диапазоне воспринимаются человеческим глазом и мозгом как разные цвета, такие как красный, оранжевый, желтый, зеленый, синий и индиго. Аналогично, индивидуальные цвета – как зеленый, можно охарактеризовать как темно-зеленый, светло-зеленый или синий / зеленый (torquoise).

• Когда эксперты, которые хотят быть богатыми и знаменитыми
• Почему богатые и знаменитые мужчины бродят
• Патология проклята!
• Каковы проблемы безопасности для людей по спектру аутизма?
• Являются ли мы аутичными людьми, формирующими взгляд общественности на аутизм способами, вредными для нашего дела?

По аналогии, мы можем тогда думать об электромагнитном излучении как о континууме психического здоровья и психического заболевания, о спектре видимого света как психозе, а цвет зеленый – как шизофрения. Итак, когда психиатры говорят о «спектре психоза», мы имеем в виду, что психоз – это своего рода идентифицируемый мозговой опыт, который может охватывать континуум поддающейся количественному измерению степени, начиная от проблемных и функционально ослабляющих симптомов психического расстройства до необычного, но потенциально нормальный опыт людей без психического заболевания. Когда мы говорим о расстройстве, таком как шизофрения, мы говорим о узнаваемой форме психоза, которая, подобно зеленому цвету, существует в континууме психоза и сама может охватывать континуум тяжести. Сказать, что шизофрения – это не какая-либо вещь или что ее границы определения нечеткие, не означает, что она не существует, больше, чем мы могли бы достоверно утверждать, что «зеленый» не существует. То же самое можно сказать о «планетах», «машинах» или «боли».

Это тема, которую я затронул в своей собственной научной работе:

«Хотя это практично и, возможно, обнадеживает, чтобы думать о психических расстройствах как дискретных сущностях или« естественных видах », существующие данные подтверждают континуум между психическими заболеваниями и психическим здоровьем с нечеткими границами. Даже DSM-IV признает, что «нет предположения, что каждая категория психического расстройства является полностью дискретной сущностью с абсолютными границами, разделяющими ее на другие психические расстройства или без психического расстройства». Однако это отсутствие дискретных границ не означает, что нет такой вещи, как психическое заболевание [или шизофрения] или что границы совершенно произвольны » ^3.

Я также написал о явном противоречии между категориальными подходами к психиатрическому диагнозу (идея о том, что психические расстройства являются дискретными сущностями) и вид «спектрального» или «мерного» подхода, на который выступает адвокат ван Ван Ос, утверждая, что эти две потребности не должны быть взаимоисключающими:

«Несмотря на кажущуюся противоречивость, двойственность между категорией и континуумом присутствует во всей медицине, будь то гипертония (где сейчас« предгипертония »), рак (где есть карцинома in situ) и даже дебаты о том, что составляет жизнь и смерть , На самом деле, хотя человеческое восприятие особенно умело создает узоры и границы в «вещах», реальность такова, что большинство «вещей» можно концептуализировать как по категориальным, так и по размерным терминам, как с «частичной» и «волновой» двойственностью света . ⁴

«Для DSM-IV был рассмотрен вопрос о включении размерной модели, основанной на количественной оценке атрибутов, а не на присвоении категориям», но идея была в конечном итоге оставлена ​​из-за «серьезных ограничений», включая убеждение, что категориальные границы жизненно важны для клинических принятия решений » ^5.

Другими словами, существуют относительные преимущества и недостатки в мышлении психических расстройств как категорий, так и континуумов. Категориальные системы классификации или «нозологии» часто предпочитаются для удобства общения и для принятия решений, требующих определения пороговых значений (например, когда нужно лечить или не лечить расстройство), в то время как непрерывные подходы лучше учитывают разнообразие и вариации в данной категории. Полезность одного подхода не делает недействительным другой.

Помимо идеи о том, что шизофрения, вероятно, представляет собой одно слово, но многие расстройства, доктор Ван Ос также утверждает, что термин «шизофрения» следует отбросить, поскольку этот термин приравнивается к «разрушительной» и «безнадежной хронической болезни мозга» с гораздо более низким прогнозом чем более тонкие или более мягкие формы психоза, обнаруженные в его собственных исследованиях. ¹ Здесь снова утверждение о том, что естественный ход шизофрении является переменным, было бы лучше всего приписывать Блейлеру сто лет назад. Приняв термин «шизофрения» (свободно переводимый как «раздвоенный ум / душа / дух»), он намерен выйти за пределы ранее использованного термина «деменция прасекс» (буквально «ранняя слабоумия»), в которой подчеркивается более ухудшающийся ход болезнь в пользу «менее статичного и стигматизирующего» термина, который подчеркивал разделение различных психологических функций и аспектов личности. ⁶

Это не значит, что термин «шизофрения» не является стигматизирующим. Это. Но изобретать новое имя для чего-то, что стигматизируется, рискует превратиться в того, что психолог Стивен Пинкер называет «беговой дорожкой эвфемизма». Как я писал в предыдущем блоге «Ребрендинг психиатрии: эвфемизмы, стигма и прогресс»:

«… изменение названия для шизофрении, вероятно, не устранит его связь со стигмой, потому что« стигма, связанная с шизофренией возникает главным образом из-за нашей неспособности лечить ее эффективно », а не из-за самого имени. Другими словами, лучшим средством устранения стигмы, связанной с психическим заболеванием, является улучшение его лечения и, тем самым, устранение ассоциаций с плохим функционированием и низкими перспективами выздоровления. Поскольку это возможно, это будет намного более длинным способом борьбы с стигмой, чем изменение имен.

Тем не менее, некоторые страны уже добились отказа от термина «шизофрения» в попытке борьбы со стигмой. Например, в Японии после долгих дебатов Японское общество психиатрии и неврологии заменило старый термин для шизофрении «seishin-buretsu-byo» («раскол разума») с новым термином «togo-shitcho-sho» » (« Интеграционный беспорядок »). В то время как предварительные исследования предполагали, что такое изменение имен действительно может действительно уменьшить стигму, возможно, что любые такие выгоды отражают только временное незнание нового термина, при этом старое стигма становится связанным с новым именем во времени. Простое обнаружение нового имени для одного и того же предмета может иметь ограниченную полезность в изменении негативного отношения людей, а новые эвфемизмы неизбежно становятся диспемизмами в бесконечном цикле ».

Отказ от стигмы, д-р Ван Ос также утверждает, что мы также должны отказаться от термина «шизофрения», потому что это умаляет внимание к другим психотическим расстройствам, которые представляют собой «70% заболеваемости психозом», но все же менее признаны «как если бы они не надевали», т существует » ^1. Но это загадочный аргумент. Хотя он предполагает, что «только у 30% людей с психотическим расстройством есть симптомы, которые отвечают критериям шизофрении», его утверждение о том, что другие психотические расстройства, включая бредовое расстройство, шизофреноподобное расстройство и кратковременное психотическое расстройство, составляют 70% от заболеваемости психотическим заболеванием » отметка. Шизофрения, лежащая на более суровом конце спектра психоза, гарантирует внимание, которое она получает, потому что она несет ответственность за непропорциональное количество заболеваемости в виде функциональных нарушений и необходимости ухода. Как наиболее легко узнаваемая и изнурительная форма психоза, шизофрения заслуживает своего имени. Напротив, некоторые из других расстройств, которые, по мнению доктора ван Оса, заслуживают большего внимания, являются самоограниченными (например, синфероформное расстройство и краткое психотическое расстройство), в то время как виды психотических симптомов, которые его исследование обнаружило «в сообществе», т представляют собой психическое расстройство вообще.

Один из недостатков концептуализации психоза как спектра заключается в том, что он может поощрять то, что, по-видимому, хочет избежать доктора ван Осэ, – скомпрометировать психоз вместе с менталитетом «одного размера подходит всем». Это может пойти наперекосяк в разных направлениях, ненадлежащим образом сочетая тяжелые расстройства с теми, которые являются более мягкими и мягкими расстройствами с тяжелыми. Доктор Ван Ос хочет избавиться от «шизофрении», потому что он не хочет, чтобы этот термин неправильно применял тех, у кого были более мягкие формы психоза. Я не мог согласиться больше и сказал, что так – правильно используемое, шизофрения не следует применять как ленивую и свободную метку для всех форм психоза, так же как лечение, подобное антипсихотическим препаратам, которые эффективны при шизофрении, не следует считать лучшее вмешательство для других психотических состояний, для которых они не были хорошо изучены. ^3,5

Но сохранение шизофрении в качестве категорического диагноза может помочь сохранить более мягкие расстройства, в отличие от реальных и значимых способов. Когда DSM-5 устранил термин «расстройство Аспергера» в пользу «аутистического спектрального расстройства», пропагандистские группы были вооружены, потому что «Аспири» внезапно потеряли свой особый статус в качестве примера «нейродиверсиса», а не просто как часть большой спектр более явно патологического аутизма. Принятие «синдрома спектра психоза» может сделать то же самое с теми, у кого более мягкие формы психоза.

На практике спектральный взгляд на психоз может оказаться гораздо более вероятным для патологизации, чем для дестигматизации, с большим потенциалом для неправильной диагностики и лечения. Утверждается, например, что это именно то, что произошло с нарушениями биполярного спектра ^7, где теперь стало правильное антипсихотическое лечение раздражительных депрессий. Если вы такой человек, который хочет утверждать, что психическое заболевание не существует и что психиатры виновны в чрезмерном диагнозе и чрезмерном лечении, ссылаясь на заголовок доктора ван Ос, что «шизофрения» не существует », способ сделать это.

В то же время принятие спектрального представления о психозах так же легко рискует ненадлежащим образом применять предположения о мягких психотических симптомах – вроде того, что лечение не требуется или что он может просто уйти – в суровые состояния, такие как шизофрения. Это серьезная проблема, которая недавно возникла в ответ на попытки «романтизировать психоз», которые я затронул в предыдущем блоге «Психозы сосет!».

Наконец, давайте быстро рассмотрим жалобу доктора ван Оса на то, что шизофрения описывается Американской психиатрической ассоциацией как «хроническое расстройство мозга», которое «очень наследуется» с «преимущественно генетическими факторами риска». Он не вполне можно сказать, что это неправильно, хотя, конечно, другие скептики сделали это, указав пальцем на устаревшую фикцию «химического дисбаланса», являющегося причиной шизофрении. Тем не менее, несмотря на идею о шизофрении как группе различных расстройств, она, по-видимому, очень наследуется, причем наибольший предиктор шизофрении имеет идентичный родственник или родственник 1-й степени с расстройством (соответственно 50% и 10% риска) , В 2015 году исследовательская группа повторно изучила генетические данные из существующих исследований ассоциации генома, действуя исходя из предположения, что если шизофрения действительно представляет собой группу расстройств, то кластеры с небольшими генетическими различиями, называемые однонуклеотидными полиморфизмами (SNP), могут быть связаны с различными подмножествами психотических симптомов, которые сами кластеризуются у некоторых людей с шизофренией. ⁸ Авторы сообщили, что 42 различных набора наборов SNP составляли 70% или более риска шизофрении, причем некоторые генетические вариации давали на 100% риск шизофрении среди лиц с особыми типами психотических симптомов.

Аналогичным образом в другой публикации, опубликованной в начале этого года, широко распространенной в популярной прессе, было показано, как может быть много возможных генетических путей, кульминацией которых является общий биологический механизм шизофрении, называемый чрезмерной синаптической обрезкой, в которой слишком много связей между клетками мозга обрезаны в подростковом возрасте. ⁹ Хотя гипотеза синаптической обрезки не нова, исследование показало, как множественные SNP, связанные с шизофренией, могут влиять на структуру генов у мышей, кодирующих белок, называемый компонентом комплемента 4, который активирует обрезку у мышей. Это предлагает привлекательную модель того, как множественные генетические аномалии могут сходиться на общем объяснении шизофрении. В совокупности эти два исследования показывают, что при всех недостатках моделирования шизофрении как одного субъекта заболевания психиатрические исследования действительно могут быть горячими на пути биологических объяснений, которые могут объяснять как неоднородность «группы шизофрении», так и объединяющие симптомы и причинные объяснения.

В конце концов, аргумент о том, что «шизофрения» не существует, далек от убеждения. Шизофрения – это слово, которое мы используем в медицине, чтобы описать знакомый набор сопутствующих психотических симптомов с потенциально разными причинами, как «анемия» или «гипертония» или «головная боль». В некоторых случаях полезно думайте об этом как о категорическом беспорядке, отличном от других форм психоза. В других случаях его лучше всего рассматривать как условие спектра, сочетая его с другими психотическими расстройствами. Более просвещенный взгляд на шизофрению признает, что оба могут быть правдой.

Д-р Джо Пьер и Psych Unseen можно прослушать в Твиттере по адресу https://twitter.com/psychunseen. Чтобы проверить некоторые из моих вымысел, нажмите здесь, чтобы прочитать рассказ «Термидор», опубликованный в Westwind в начале этого года.

Рекомендации
1. van Os, J. «Шизофрения» не существует. Британский медицинский журнал 2016 http://www.bmj.com/content/352/bmj.i375

2. van Os J, Linscott RJ, Myin-Germeys I, et al. Систематический обзор и метаанализ континуума психоза: доказательство модели психоз-стойкости-нарушения устойчивости психотического расстройства. Психологическая медицина 2009; 39: 179-195.

3. Пьер Ж.М. Психическое заболевание и психическое здоровье: Стекло пустое или наполовину заполнено? Канадский журнал психиатрии 2012: 257: 651-658.

4. Пьер Ж.М. Деконструирование шизофрении для DSM-V: проблемы для клинических и исследовательских программ. Клиническая шизофрения и родственные психозы 2008; 2: 166-174.

5. Пьер Ж.М. Границы психического расстройства в психиатрии и DSM: прошлое, настоящее и будущее. Журнал психиатрической практики 2010; 16: 375-386.

6. Фузар-Поли П, Полити П. Пол Юген Блюэлер и рождение шизофрении (1908). Американский журнал психиатрии 2008; 165: 1407.

7. Митчелл П.Б. Биполярное расстройство: переход к чрезмерному диагнозу. Canadian Journal of Psychiatry 2012; 57: 659-665.

8. Arnedo J, Svrakic DM, del Val C, et al. Раскрытие скрытой архитектуры риска шизофрении: подтверждение в трех независимых исследованиях общемогенных общностей. American Journal of Psychiatry 2015; 172: 139-153.

9. Sekar A, Bialas AR, de Rivera H, et al. Шизофрения рискует от сложных вариаций компонента дополнения 4. Природа 2016. http://www.nature.com/nature/journal/v530/n7589/full/nature16549.html