В реальном мире медицины «великие спасения» редки. Большинство пациентов, которых вы ожидаете умереть, умрут, и те, кто испытывает остановку сердца или код, редко выживают. Г-н GR является самым близким из всех, что я видел для исключения из обоих правил, и его история иллюстрирует лучшее, а также худшее из того, что достигается нашей системой здравоохранения.
Сначала я встретился с г-ном GR в отделении скорой помощи (ER). В качестве резидентного сердечно-сосудистого центра по вызову я был срочно отправлен в ER для «активации лабораторной лаборатории». «Лаборатория-лаборатория» (лаборатория кардиологической катетеризации) – это место, где открываются артерии кардиологов и стентов с помощью гибких инструментов, называемых катетерами. «Активация лабораторной лаборатории» – это экстренный вызов, когда пациент подозревается в остром сердечном приступе. С того момента, как я увидел его, я знал, что шансы мистера Грина на выздоровление были худшими. Он был «найден» неотложными медицинскими службами (EMS) без пульса, потрясен назад, а затем интубировался по прибытии в ER. После стабилизации был получен старт EKG. Диагноз мгновенно стал ясным. По всей комнате можно было увидеть «надгробные плиты», пробираясь сквозь его EKG – вогнутые электрические волны, которые являются яркими признаками серьезного сердечного приступа.
Моя команда была вызвана, и он был взят в лабораторию. (Поставьте каталку, свисающую по переполненным коридорам, меня захлопывают к стене в каждом остром углу.) После проводки серии катетеров через его пах кардиологи обнаружили «плотную» блокировку своей артерии ЛАД, которая питает большую часть кровоснабжения к сердцу, и открыл его металлическим стентом. Тем не менее на вентилятор он был перенесен в сердечный отдел интенсивной терапии, где мы вливали ледяную воду в нос в живот, чтобы охладить его температуру тела до 32 градусов по Цельсию (89,6 градуса F). Его сердце и его легкие стабилизировались, но спустя почти 10 минут без адекватного кровотока в мозг, не было и речи, если он сделает какое-либо значимое выздоровление.
Через двадцать четыре часа он постепенно перерабатывался. На следующий день мы отняли тяжелые седативные средства, которые позволили нам охладить его, и затаив дыхание. Постепенно, час за часом, он показывал признаки жизни. Он начал самостоятельно вздыхать и совершать целенаправленные движения. На следующий день он следовал простым командам, шевелясь пальцами и сжимая руки, и был снят с вентилятора. Он начал говорить, давая простые ответы «да» и «нет». К тому времени, когда моя ротация в сердечном отделении была закончена, мы начали говорить о передаче его в реабилитационный центр. Степень его неврологического выздоровления еще не видела – пока он говорил, у него, казалось, была ограниченная кратковременная память (каждый день нам приходилось переориентировать его на место и время), и его мать жаловалась, что он, похоже, не узнал ее , Но он был очень жив и улучшался день ото дня.
–
Трудно передать, насколько примечательна его история. Несмотря на то, что я нахожусь в медицине, я не могу не восхищаться не только нашими техническими возможностями, чтобы буквально вернуть этого человека от смерти, но и в наше успешное и своевременное выполнение невероятно сложного набора задач. Вот краткая реконструкция ранних часов:
10.06: Пациент, найденный незнакомцами. 9-1-1 вызвал озабоченность «захватом».
10:11: EMS на сцене. Установлен монитор сердца, обнаружена фибрилляция желудочков. Пациент шокирован. Нормальный ритм восстановлен.
10:18 утра: Скорая помощь прибывает в ER пациента интубированной, центральной линии размещены. EKG. Лазерная лампа активирована.
10:41 утра: пациент в лаборатории. Блокада коронарных артерий идентифицирована и открыта на открытом воздухе.
11:15 утра: пациент в сердечном отделении интенсивной терапии. Началось охлаждение.
Сочетание этой серии событий потребовало нескольких систем ухода. Наблюдатели, которые стали свидетелями краха пациента, должны были признать его критическую болезнь и знать, чтобы позвонить в 9-1-1. EMS должен быть немедленно доступен, и телефонный звонок надлежащим образом передается как неотложная медицинская помощь. Команда скорой помощи должна была иметь правильное оборудование и правильную подготовку, чтобы немедленно разместить дефибриллятор, распознать угрожающий жизни сердечный ритм и вызвать электрический шок. ER должен был быстро стабилизировать пациента, и в хаотической ситуации обнаруживается острый сердечный приступ. Лаборатория cath должна была иметь оборудование и персонал под рукой, чтобы немедленно принять пациента и перейти к ангиографии. В больнице должны были быть протоколы охлаждения и правильное оборудование и персонал, чтобы инициировать его (в нашей больнице путем подкачки «COOL»).
Разбивка любого из вышеперечисленных шагов резко изменила бы курс этого пациента. Данные ясны: каждая минута, когда пациент опущен без адекватной доставки кислорода, увеличивает риск постоянного повреждения мозга и смерти. «Время – это мозг». Но для каждой истории успеха, такой как г-н ГР, есть еще много, но это не так хорошо. Как кто-то, кто практикует медицину, эти нарушения трудно себе представить. Наблюдатели считают, что пациент только «потерял сознание» и отсрочил вызов 9-1-1. По дороге в больницу идет интенсивное движение. ER занят пациентом с травмой, и EKG не упорядочен вовремя. Это середина ночи, и команда лаборатории по математике занимает более часа, чтобы собраться. Охлаждение не инициируется, потому что подходящее оборудование недоступно. То, что все эти движущиеся и несовершенные части собрались вместе, чтобы помочь г-ну ГР почти чудесному.
–
Через неделю, когда я проводил уход за мистером ГР, у меня была возможность узнать больше о нем из его семьи. Хотя у него была работа и медицинская страховка, у г-на ГР не было регулярного врача. Он был пожизненным курильщиком и выпил 5-6 сортов пива по выходным. У него было высокое кровяное давление, но он никогда не начинал принимать лекарства. Более того, за последние 4 месяца он жаловался на эпизоды боли в животе, вызванные напряжением. Он неоднократно обращался за медицинской помощью в местную больницу ER, но ему сказали, что у него изжога и прописан антацид. Оглядываясь назад, эта боль в животе, вероятно, была самым ранним залпом сердечного приступа, который почти уложил его жизнь.
Я не обвиняю внешнюю больницу ER в неправильном диагнозе боли в животе. Боль в животе является общей, и трудно понять, как г-н GR представил в то время. Каждый раз, когда он ходил в местный ЭР, он, вероятно, видел другого врача. ОР лучше всего подходят для решения чрезвычайных ситуаций; хронические и рефрактерные медицинские проблемы часто проскальзывают через трещины. В отделении первичной медико-санитарной помощи он, возможно, изначально был поставлен диагноз также изжога. Но если его симптомы ухудшились, несмотря на соответствующие лекарства, врач первичной медико-санитарной помощи с большей вероятностью повторил бы первоначальный диагноз. Он или она также рассмотрели бы его контролируемые факторы риска развития ишемической болезни сердца, включая употребление табака и гипертонию.
Г-н ГР во многом характеризует большие проблемы с нашей системой здравоохранения. Наша система здравоохранения спроектирована и действительно лучше всего подходит для неотложной помощи. Это лежит в основе нашей способности координировать и выполнять невероятно сложные серии шагов, необходимых для реанимации г-на GR. Однако для всей нашей специализированной и неотложной помощи нам еще предстоит выяснить, как обеспечить первичное и профилактическое здоровье. Мы можем шокировать, интубатировать и приводить людей с сердечной недостаточностью в течение 90 минут, но не можем заставить пациентов видеть обычного врача, принимать лекарства, следить за тем, когда они плохо себя чувствуют.
–
Я не хочу отклонять то, что мы сделали для г-на GR на прошлой неделе. Скорее, наш успех в его деле внушает мне уверенность в том, что с правильной наукой и нужными ресурсами мы сможем улучшить доставку первичного и профилактического здоровья. Это смеет меня мечтать не только о системе здравоохранения, которая прекрасно справляется с медицинскими чрезвычайными ситуациями каждый раз, а не с тем, что не нужно. В конце концов, наибольшее спасение вовсе не нужно делать.
– Шантану Нунди, MD
Авторское право Shantanu Nundy, MD
Если вам понравился этот пост, посетите веб-сайт доктора Нунди BeyondApplesor, прочитав его книгу «Stay Healthy At Every Age».
