Линди *, 28-летняя аспирантка по молекулярной биологии, представила местную психиатрическую клинику, обеспокоенная тем, что депрессия, которую она впервые испытала в подростковом возрасте, вернулась. «Сейчас я практически бесполезен, – сказала она, когда впервые встретила своего терапевта. «Я не знаю, как я должен закончить диссертацию».
Она сообщила, что она была в терапии, так как она была подростком, и заявила: «Это не делает мне ничего хорошего. Я все еще один горячий беспорядок ». Она описала себя как здоровую и указала на 50 мг ежедневно в Zoloft, назначаемую и управляемую ее врачом первичной медико-санитарной помощи, единственным лекарством, которое она принимала. Во время своего первого интервью Линди сообщал о симптомах депрессивного настроения, отсутствия интереса к увлечениям, которые она ранее испытывала, к усилению чувства вины, снижению энергии и концентрации, низкому либидо и затруднению засыпания, несомненно, соответствовали ее предыдущему диагнозу. Объединив ее страдания, Линди заявила, что как только она, наконец, сможет заснуть, она каждую ночь просыпается «пять или шесть» раз и снова пытается заснуть. В результате она описала себя как «обладающую такой же энергией, как перекормленная собака, лежащая на жарком солнце». Она отрицала любые суицидальные мысли, но призналась, что была обеспокоена суицидальными побуждениями со времен средней школы.
Линди не имеет истории психиатрической госпитализации и отрицает любые собственные вреды или попытки самоубийства.
Когда ее спросили о том, что ее беспокоит, Линди ответила перечнем проблем, которые большинство людей считают нормальным для женщины на ее месте. Она сказала, что беспокоится о финансах, заканчивает свою диссертацию, посадку на факультетскую должность и когда-нибудь зарабатывает срок. Она также сказала, что боялась, что жизнь прошла мимо нее и поставила под сомнение ее решение отложить развитие долгосрочных отношений ради ее образования.
«Сделай математику», – сказала она. «Если бы я встретил моего вечного парня завтра, это было бы, по крайней мере, за год до того, как мы выйдем замуж. Еще один год, чтобы обосноваться. Даже если бы я забеременела в первый раз, когда мы попробовали, я был бы в возрасте 30 лет к тому моменту, когда родится мой первый ребенок. Я хотел бы иметь трех детей, как у моих родителей. Если я пропущу их на два года, я буду настаивать 40, когда родится последний. Я не хочу быть самой старой матерью у Чак Э. Сыра.
До сих пор дело Линди казалось довольно простым. Здесь была высокопоставленная молодая женщина с историей депрессии, сталкивающейся с рядом серьезных стрессов. Любой поймет, почему ее симптомы снова появятся. Ее тревожные мысли были сродни тем, о которых сообщали многие женщины на аналогичных позициях. Было бы очень разумно, чтобы хороший и компетентный терапевт был удовлетворен тем, что у него / нее было достаточно информации, чтобы точно диагностировать ее, а затем начать курс, ориентированный на базовый уход за собой. Это включает в себя поведенческую активацию, идентификацию и вызов искаженным мыслям, разработку стратегий преодоления стресса и, возможно, обзор медикаментов, чтобы выяснить, был ли Золофт все еще подходящим лекарством для нее.
Если бы это произошло, было бы весьма вероятно, что предыдущее разочарование Линди в терапевтическом процессе было бы повторено, и ее симптомы останутся нерешенными. К счастью, ее терапевт не остановился, как только подтвердился диагноз депрессии. И для Линди это имело значение.
«У вас есть какие-то привычки или поведение, которые вы делаете неоднократно?» – спросил ее терапевт, продолжая прием. Линди защищала этот вопрос, спрашивая у своего терапевта, что она имела в виду, и что это было связано с ее депрессией. После того, как ее терапевт заверил ее, что вопросы были стандартными для интервью на собеседование, Линди ощетинилась, заявив, что ей никогда не задавали такие вопросы раньше. Она спросила терапевта, где она получила ее обучение, и даже зашла так далеко, что вопрос, если терапевт «имел настоящую кандидатскую диссертацию».
Терапевты любят такие моменты. Они как знаковые записи говорят нам, что мы на правильном пути.
«Сколько раз в день вы моете руки?» – спросил терапевт. Линди расслабилась и сказала, что она принимала душ каждое утро и вымыла руки после использования ванной. Она даже подняла руки, чтобы терапевт осмотрел. «Я не гермофоб, если это то, о чем вы просите».
«Вы считаете что-то?» Продолжал терапевт. «Как шаги, которые вы делаете, или количество слогов в словах, которые вы слышите? Что-нибудь подобное?
Линди напряглась и потребовала снова узнать, что это связано с ее депрессией. Терапевт сказала, что ей напомнили детскую игру Hot / Cold. Линди снова сказала своему терапевту, что ей никогда не задавали такие вопросы.
Терапевт знал, что она нагревается.
«Когда вы считаете, вам всегда нужно ударить по определенному номеру?» Терапевт нажал, нормализуя опыт Линди, не требуя от нее ничего признать. «Будете ли вы идти пешком или подниматься по лестнице, пока не нажмете на хороший номер?»
Линди покачала головой. «Это не так со мной».
Грелка.
«Помогите мне понять, на что это похоже».
Линди продолжала описывать, как она всегда должна знать, где падает ее нога. «Мне не нравится ступать на сломанные поверхности. Я пойду по траве, если я приду к части тротуара, который раскололся. В школе на этажах много старых плиток. Я сделаю свой шаг широким или узким, чтобы убедиться, что я не вступаю в контакт с трещиной ».
«Даже если он был отремонтирован?» – спросил терапевт.
«Он все еще сломан».
Терапевт просмотрел другие распространенные компульсивное поведение, и Линди отказалась от любого из них. Она снова повторила, что это был первый психолог, который когда-либо спрашивал об этих вещах, но к тому времени ее не охраняли. Терапевт спросил ее, не упоминает ли она их предыдущим терапевтам. Линди потянулась за подушкой на диване, крепко прижала ее к груди и покачала головой. «Полагаю, это никогда не пришло», – сказала она.
После того, как линди Линс теперь хорошо описал, терапевт переключил передачу и оценил навязчивые идеи. «Что произойдет, если вы потеряете свою позицию? Скажем, вы случайно набросились на что-то сколы или трещины?
Линди пододвинула подушку. Ее голос был едва шепотом. «Это не будет хорошо».
«Что будет, Линди?»
Некоторое время она молчала. «Это будет звучать безумно».
Теплее … теплее.
Терапевт заверил Линди, что сумасшедшие люди не беспокоятся о том, чтобы быть такими. Этого юмора было достаточно, чтобы побудить Линди объяснить.
«Моя семья заболела. Действительно плохой вид больного. Особенно моя мать.
«Ты имеешь в виду, как не ступай на трещину, или ты сломаешь спину своей матери? Это то, о чем ты говоришь?
Линди пожала плечами. «Как я уже сказал, это звучит безумно. Ненавижу, что я это делаю. Я не хочу, чтобы кто-нибудь знал.
Горячий.
Терапевт сосредоточил свои вопросы на истории Линди и узнал, что Линди было всего семь лет, когда ее мать пострадала от разрушительных травм, когда скоростной катер друга взорвался, убив двух человек. Мать Линди была госпитализирована почти шесть месяцев, а затем провела еще много месяцев от дома в различных реабилитационных центрах. Линди была старшей из ее родителей тремя детьми. Когда ее мать не смогла работать, отец Линди сделал дополнительные смены в местной полиграфической компании, чтобы получить дополнительный доход, и семь летней Линди упала, чтобы посмотреть на большую заботу о своей пятилетней сестре и четырех -летний брат. Через слезы Линди описала, что она потеряла свое детство для няни и домашних дел. Терапевт спросил, где Линди, когда она впервые узнала о травмах ее матери.
«Я должен был быть с ней на лодке. Мы были на выходных в каюте соседа. Мой отец остался дома. Он должен был работать. Я не хотел садиться на лодку. Мне было очень весело с другими детьми. Мы играли в классику. Моя мама умоляла меня пойти, обещая научить меня, как кататься на водных лыжах. Я бросил истерику. Я мог сказать, что моя мама была смущена. Одна из других мам сказала маме идти вперед. Что она будет наблюдать за мной, с моим братом и сестрой. Я помню, что моя мама дала мне этот взгляд … как будто она была разочарована тем, как я себя вела. Мне было все равно. Я просто хотел играть.
Линди всхлипнула, продолжая рассказ.
«Я слышал, как лодка взорвалась. Все кричали. Огонь длился так долго. Некоторые из папы вышли на понтонной лодке. Кто-то, должно быть, вызвал скорую помощь, потому что, когда они вернули мою маму на берег, она была там, ожидая. Я знал, что это была моя мама, которую они приносили, но я не узнал ее. Она была сожжена. Никто не позволил мне приблизиться. Другие матери вернули меня. Я помню, как она смотрела на ее ногу. Это было единственное место, которое не сожжено. Это выглядело нормально, а остальная часть ее выглядела как хот-дог, который слишком долго был на гриле.
Линди описала момент, когда счастливая семилетняя девочка перешла от игры в рулетку с друзьями в беззаботный летний день страшному и пережитому виной оставшемуся в живых, который сделал бы все, чтобы сохранить свою семью в безопасности. Даже если это означало обращение со старым школьным скандированием о трещинах тротуаров и спинках матерей, как будто это был документированный факт.
Ее терапевт оценил ПТСР. Линди отрицала какие-либо симптомы.
Оценка семейной психиатрической истории Линди выявила тревогу как по материнской, так и по отцовской линии. Она сказала, что ее отец «всегда беспокоился о каждой мелочи». Она рассказала о том, что есть тетя матери, «которая должна быть на этом собрании», и сказала, что у нее двоюродный брат, который жил в подвале своего дедушки и бабушки всю свою взрослую жизнь, убежденные люди причиняли ему боль, если бы он когда-либо ступил за дверь.
«Я не хочу так, как он», – сказала Линди. «Я не хочу, чтобы кто-нибудь знал, насколько я сумасшедший».
Теперь Линди все в порядке. Для нее работала терапия, предотвращающая воздействие / ответ. Ее терапевт сообщает, что было бы преуменьшением сказать, что Линди неохотно входит в терапию. Но Линди смогла сформировать доверие к лечению, ее тряпист и сама, чтобы увидеть это. После создания иерархии целей Линди и ее терапевт начали вместе ходить.
Сначала это было в клинике. В начале ее терапевт указал на трещины и попросил Линди обратить внимание на них. Тогда Линди навешивала бы ее ногу выше трещины, но не наступала на нее. Она позволила своему беспокойству подняться на почти невыносимые уровни. Она описала, как ее мозг «кричал» на нее, и она просила, чтобы ей позволили вытащить ее ногу. Но со своим терапевтом рядом с ее поддержкой, Линди заговорила. Она испытала у нее усталость от страдания, когда она отказалась от облегчения, которое она почувствовала, вытащив ее ногу.
К четвертой экспозиции Линди и ее терапевт выходили на улицу. Линди специально наступала на трещины. Опять же, она почувствовала, как тревога поднялась, потеряла хватку и исчезла. Это была тяжелая работа, но она продолжала это делать. Линди призналась своему терапевту после одного особо сложного сеанса, когда она позвонила своей матери в тот момент, когда ее назначение закончилось, желая услышать заверения ее матери, она была в порядке. Ее терапевт подчеркнул необходимость избегать замены одного принуждения другим, и Линди согласилась перестать называть ее мать, когда она ступила на трещину.
Линди укрепила работу, которую она делала на сеансе, с ежедневными разоблачениями. На девятом сеансе экспозиции Линди и ее терапевт обошли блок, рассказывая о школе, моде, автомобилях и футболе Green Bay Packer. Ее терапевт описывает широкую улыбку Линди, когда по возвращении в клинику она рассказала ей, что произошло.
«Ничего страшного в твоей семье, Линди. Весь путь вокруг блока. Вы не следили за своими шагами, и вы не напомнили ни слова о своих заботах.
Интересное развитие произошло после успешного лечения Линди ее ОКР. Поскольку Линди справлялась с ее иррациональными, но в то же время подавляющими чувствами безнадежности, чтобы сохранить свою семью в ритуальной ходьбе, ее депрессивные симптомы ослабели. Она перестала чувствовать себя виноватой за то, что разочаровала свою мать и не была на этой лодке. Она лучше спала. Она лучше заботилась о себе. Вся энергия, которую она вложила в поддержание фантазии, чтобы она могла обеспечить благополучие своей семьи, следя за каждым ее шагом, теперь была свободна в других областях.
На своем выездном собрании Линди и ее терапевт рассмотрели все, что сделала Линди, чтобы добиться собственного успеха. Ее терапевт подчеркнул необходимость постоянного ухода за собой, напоминая Линди, что ее ОКР действительно помогли ей в стрессовые времена. Это дало ей иллюзию контроля. Линди нужно будет проявлять бдительность в рутине управления стрессом. Она и ее терапевт перешли первые признаки того, что ее ОКР или депрессия могут снова поднимать голову. Затем они перешли, что делать, чтобы победить.
«Если все становится неуправляемым, – сказал ее терапевт. "Ты знаешь, где меня найти."
Терапевт Линди не слышал от нее почти два года. Затем Линди отправила ей карточку. У нее было несколько приятных вещей, чтобы сказать и перечислил интернет-адрес под ее подписью. Ее терапевт посмотрел на нее. Это была ссылка на научный журнал высокого статуса. Была Линди, первый автор на бумаге, извлеченной из ее успешно защищенной диссертации.
Линди, хотя и была изначально жесткой в своей защитной позиции, нашла терапевта, который задал вопросы, необходимые для полного и точного диагноза. В свою очередь, это привело к соответствующему курсу терапии и успешному результату.
* Название, демографическая информация и ситуационные данные, не относящиеся к ее диагнозу или лечению, были изменены для защиты конфиденциальности. Разговоры перестроены из заметок и памяти терапевта.