Разрушение CBT, часть 2: для чего это полезно?

Что такое когнитивно-поведенческая терапия? Является ли это универсальным лечением, полезным для «невротических» состояний, для которых пациенты традиционно консультировались с психотерапевтами? Или CBT больше всего похож на его более механический родитель, бихевиоризм, индивидуальное вмешательство, наиболее подходящее для страданий, в которых неупорядоченные действия играют важную роль?

В более ранней публикации я рассмотрел итоговые результаты из авторитетного метаанализа или статистического объединения исследований CBT в лечении тревожных расстройств. Я читал, что, несмотря на то, что CBT, как было показано, работает, интегрированные результаты разоблачили терапию как непроверенную или довольно неутешительную в лечении тех условий, для которых она была разработана.

Сегодня я предлагаю вернуться к метаанализу и спросить: где именно показано, что CBT работает?

Глядя на конкретные диагнозы, Стефан Хофманн и Джаспер Смитс, авторы обзора, обнаружили, что CBT наиболее эффективен для двух диагнозов: обсессивно-компульсивное расстройство (или OCD) и острое стрессовое расстройство (ASD). Но этот вывод основан на скудных данных.

• Антидепрессанты, сексуальные побочные эффекты и сенат-зонд
• Другой быстрый эффект антидепрессантов
• Нет новостей: Антидепрессанты
• Лечение Тревожных Детей – Часть II: Сколько Zoloft?
• Возбуждающая депрессия среди женщин

Ни одно исследование ОКР не отвечало самым строгим критериям, присущим Хофману и Смитсу за научные заслуги, и только одно исследование соответствовало их второстепенным, менее строгим стандартам. Это исследование действительно не использовало CBT. Он протестировал поведенческий метод, в котором пациенты столкнулись с раздражающим тревогу стимулом (например, касанием грязного объекта), а затем не смогли принять их компульсивный ответ (например, мытье рук). «Предотвращение и ответная реакция» – это известное эффективное лечение ОКР, хотя, честно говоря, обучение пациентов не в принятии их основных симптомов, а затем (в качестве критерия результата) измерение симптоматического поведения является довольно верным способом достижения статистической значимости.

Кроме того, поскольку в ОКР имеется несколько ответов плацебо, это заболевание, при котором многие стандартные методы лечения, включая антидепрессанты, демонстрируют хороший эффект. И, разумеется, метаанализ, основанный только на одном исследовании, мало чем влияет на научную литературу; нет данных, которые необходимо комбинировать. Вместо того, чтобы объявлять, что «метаанализ подтверждает, что CBT рассматривает OCD», было бы также сказать, что есть еще одно довольно хорошее исследование, в котором говорится, что соответствующее лечение работает для указания.

Аналогично, только одно исследование ASD соответствовало критериям включения авторов.

• Является ли депрессия заболеванием? – Часть I
• ура
• Переопределение антидепрессантов
• Как улучшить концентрацию и память
• Неужели это когда-нибудь быть несчастным?

Для тех, кто не знаком с ASD, это тревожный ответ на недавний стресс. Его основное значение является фактором риска для более существенного несчастья, посттравматического стрессового расстройства или ПТСР. ASD является одним из тех диагностируемых состояний, которые приводят к критике Диагностических и статистических руководств. Это болезнь или нет?

Кажется, что только одна исследовательская группа изучила CBT для ASD. Неудивительно, что ученые обнаружили, что сосредоточение внимания на искаженном восприятии человеком события уменьшает влияние события. Тем не менее, никто не знает, являются ли больные ASD похожими на традиционных кандидатов на психотерапию.

Оказывается, что единственные тревожные расстройства, которые были хорошо изучены с точки зрения ответа на CBT, – это ПТСР и тревожное беспокойство. Для паники Хофманн и Смитс нашли два или три экспериментальных исследования на высшем уровне; для ПТСР, один или два. Два других исследования, одно из социальных тревожных расстройств и одно из генерализованных тревожных расстройств, отвечали критериям качества второго сорта авторов. Другими словами, когда дело доходит до лечения тревоги, на удивление мало оснований для оценки ТОС. Что касается результатов, эффективность этих общих условий была в основном на более слабом конце диапазона, что значительно меньше, чем сообщалось для поведенческого лечения ОКР. Для таких условий, как ПТСР, самые сильные результаты пришли к менее строгим исследованиям.

Справедливости ради, проблема здесь в основном «строгости». Хофманн и Смитс ищут «намерение лечить» или ИТТ, анализы: если вы входите в исследование, каковы шансы, что вы ответите на CBT? Большинство ранних испытаний сообщалось с помощью «дополнительных» анализов: если вы проходите все сеансы и заполняете все опросные листы, каковы шансы, что вы улучшаете лечение?

Одной из причин того, что как психотерапия, так и психофармакология выглядели хорошо, в течение большей части последних полувеков, является то, что ученые приняли «дополнительные» исследования. В конце концов, что вы, как потребитель хотите знать, если я последую рекомендациям моего врача, получаю ли я хороший результат?

К сожалению, дополнительные исследования не совсем отвечают на этот вопрос. Люди, которые барахтаются, с большей вероятностью откажутся от исследования; возможно, они особенно склонны выпадать из более обременительной руки, то, что (в случае психотерапии) вызывает психологические требования или (в случае лечения) вызывает побочные эффекты. Вы можете сделать противоположный аргумент, что люди, которые считают, что они находятся в активном лечении, с большей вероятностью будут видеть все. Но, как правило, более сложные испытания считаются предвзятыми в пользу изучаемого вмешательства. Если дополнительные исследования рассматривают выборку – людей, которые, кажется, добиваются прогресса на протяжении всего судебного разбирательства, – тогда, конечно же, они покажут, что лечение работает.

Поэтому, если вы стоики, если вы будете придерживаться какого-либо лечения вплоть до окончания восьми- или двенадцатинедельного пробного периода, то результат, который вы достигнете, скорее всего, будет находиться где-то между результатами полного и целевого лечения. Наблюдая за объективом испытаний ITT, CBT не впечатляет. Если вы считаете, что в более сложных испытаниях содержится определенная правда, тогда вы, вероятно, будете более высоко ценить CBT; но тогда вы также будете более высоко оценивать другие психотерапии и другие подходы к тревожным расстройствам, таким как медикаменты.