Является ли один антидепрессант более эффективным, чем другой?
Я столкнулся с этим вопросом в сентябре прошлого года, когда я позавтракал с одним из ведущих ученых и администраторов психиатрии. Он жаловался на влияние фармацевтических домов на врачей. Почему, спросил он, врачи прописывали новые антипсихотики, такие как Abilify и Zyprexa, когда исследования показали, что более старые и гораздо более дешевые наркотики, такие как Трилафон и Халдол, были столь же эффективны?
Я сказал своему коллеге, что я разделял его озабоченность по поводу влияния фармацевтических компаний, но я думал, что клиницисты имеют жесткий выбор. Побочные эффекты препаратов были настолько разными, что новые и старые лекарства, наконец, не были идентичны.
Хорошо, сказал коллега, но как насчет антидепрессантов? Почти все эти лекарства доступны как дженерики, но с непропорциональной скоростью врачи назначают один антидепрессант, который все еще имеет патентную защиту, Lexapro. Несомненно, что несоответствие доказывает, что «Большая Фарма» имеет слишком сильное влияние.
Я пошел домой, думая, что напишу блог на эту тему. Оказалось, что коллега был прав. Конкурируя с 35-40 другими препаратами в своем классе, Lexapro имела более 13 процентов рынка.
Но потом я посмотрел литературу «сравнительного исхода». К моему удивлению, я нашел исследования, которые показали, что Lexapro особенно эффективен. Соответствующие испытания на наркотики были подозрительными – многие из них были подписаны изготовителем Lexapro, Forest Laboratories. Кроме того, я давно думал, что Lexapro более эффективен, чем говорит фармацевтическая компания. Общая мудрость заключается в том, что 10 миллиграммов Lexapro эквивалентны 20 миллиграммам Celexa или Prozac. Но если это соотношение отключено – если Lexapro будет более чем в два раза мощнее, тогда некоторые исследования будут искажены в пользу Lexapro, поскольку исследовательские предметы будут эффективно получать больше от этого препарата, чем от компаратора.
Таким образом, я не доверял исследованиям, но это были: данные, которые могли бы дать докторам основание назначать Lexapro, несмотря на более высокую стоимость. И я склонен уважать мудрость практикующих клиницистов. Даже без идеальных объективных доказательств у них может быть хорошее представление о том, что работает для их пациентов. Этот набор обстоятельств казался слишком сложным для написания, и в любом случае главная линия моего коллеги была утрачена. В то время как вполне вероятно, что фармацевтические компании деформируют поведение врачей, назначение Lexapro не дало этой точки никоим образом. Я писал на эту тему в начале публикации: «Неужели наркоторговцы слишком сильно влияют на врачей?», Но я ограничил дискуссию антипсихотическими препаратами и оставил мутные доказательства Lexapro в стороне.
Теперь приходит новость о крупномасштабном анализе исследований эффективности антидепрессантов. Изданный в The Lancet, он находит иерархию с Remeron, Zoloft, Effexor и, да, Lexapro, возглавляющий пакет, Cymbalta и Prozac посередине, и Luvox, Paxil и (особенно) reboxetine, который продается за пределами США, воспитывая тыл. Celexa и Wellbutrin дали статистически нечеткие результаты эффективности; два препарата оказались примерно средними для группы. С точки зрения переносимости, Zoloft, Lexapro, Celexa и Wellbutrin возглавили пакет. Таким образом, результаты дают особое место Zoloft и Lexapro.
Хотя это исследование получило много прессы, я считаю, что он разумно бесполезен, кроме как стимул к большему и лучшему исследованию. В конце концов, исследования, которые он обобщает, страдают от проблем, которые я волнуюсь относительно Lexapro, предвзятости предвзятости и вопросов эквивалентности дозы. Учитывая волю и ресурсы, мы могли бы решить этот вопрос: работает ли один препарат лучше, чем другой, при большой депрессии, но пока никто этого не сделал.
К моему чтению анализ округления делает одно: он согласуется с новым статусом серотонинергических антидепрессантов или СИОЗС (Zoloft, Lexapro и остальное). Врачи всегда подозревали, что эти препараты с узкой мишенью менее эффективны для серьезной депрессии, чем препараты широкого спектра действия, такие как Effexor и Cymbalta. (Как ни странно, у Zoloft была особенно плохая репутация эффективности, хотя всегда хорошая с точки зрения ее побочных эффектов.) Но в новом исследовании СИОЗС выглядят настолько же эффективными, как «настоящие антидепрессанты», и с меньшим количеством отсева из-за неблагоприятные события. Возможно, в распространенном предписании СИОЗС мы снова видим мудрость врача перед результатами исследований.
Уже более двадцати лет я критиковал исследования в области верховой езды. В Моменты взаимодействия я писал о них в отношении психотерапии. Вы должны многое знать, прежде чем вы сможете создать справедливое судебное разбирательство, а затем вы должны быть осторожны с тонким уклоном в том, как гонка запускается и оценивается. Слишком рано награждать трофеями. Важная истина заключается в том, что нам нужны средства, которые работают лучше всего. Но если недавние результаты задерживаются, если СИОЗС окажутся столь же эффективными, как и другие антидепрессанты, и если Лексапро (наряду с Золотом) по-прежнему сохраняет тонкое преимущество так или иначе, то эти выводы подскажут, что клиницисты не так в конце концов.
