Это многолетний вопрос: лучше ли некоторые антидепрессанты лучше других? Многие врачи говорят «да», некоторые ученые согласны; многие ученые говорят, что нет, соглашаются некоторые клиницисты. Питер Крамер дает нам вдумчивое прочтение нового горячего пресс-метаанализа Lancet в поддержку, который, казалось бы, имеет lexapro и zoloft, выигрывающие расу эффективности и переносимости, как считают многие врачи. Но, как говорит Крамер, трудно сделать такие суждения чистыми. Вот еще одна причина быть осторожной, основанной на неотъемлемой проблеме такого рода исследований.
Я все еще вижу все как шею и шею, основываясь на двух соображениях:
1. Из 117 исследований, включенных в метаанализ, только 15 были неопубликованными исследованиями, полученными в фармацевтической промышленности. Другое исследование показало, что около половины клинических испытаний антидепрессанта являются отрицательными, но неопубликованными, тогда как около 90% опубликованной литературы является положительным. Массивные неопубликованные негативные исследования смещения продолжаются; экстраполируя это исследование, мы ожидаем, что это исследование, состоящее только из около 10% неопубликованных (и предположительно в основном отрицательных) данных, завышает выгоды от исследуемых препаратов по сравнению с другими препаратами на некоторый процент; возможно, до 30-50% больше исследований, не включенных в этот обзор.
2. Полученные преимущества были незначительными по сравнению с примерно 30-50% относительными преимуществами одного препарата над другим, где эти преимущества были видны. Это обычно рассматривается как умеренный клинический эффект; для сравнения, курение вызывает рак легкого с относительным риском 1000%; что считается очень большим клиническим эффектом. Удвоение пособия будет 100% относительной разницей, утроение составит 200% (без разницы 0%). Таким образом, разница в 30-50%, если она реальна, мала.
Если наблюдение 2 исправлено для наблюдения 1 выше, то есть, если мы исправим небольшое клиническое пособие для по меньшей мере небольшой вероятной переоценки пользы (из-за невключения отрицательных неопубликованных исследований), то вещи снова вернутся к шее и шее.
Метаанализ, выполненный в промышленном масштабе, часто затушевывает, а не уточняет. Способы – платина, поэтому публикация в Lancet, но результаты – это отбросы. Некоторым исследователям, которые предупреждали об этом, этот процесс был уподоблен статистической алхимии, поэтому принято считать, что одно рандомизированное исследование, которое является большим, гораздо более справедливо, чем сложение нескольких небольших исследований в метаанализе. Вот в чем заключается полезность другого исследования: на самом деле было проведено большое рандомизированное исследование, сравнивающее различные антидепрессанты – исследование STAR-D, проведенное NIMH, и основной вывод этого огромного исследования (с более чем 3000 пациентов в его начале) , заключается в том, что антидепрессанты кажутся очень похожими по эффективности, в том числе тем, которые были выбраны в метаанализе. Кроме того, и, возможно, наиболее унизительно, даже если антидепрессанты работали в краткосрочной перспективе (2 месяца, что также было оценено метаанализом), половина пациентов, которые остались на них, снова впала в депрессию в течение одного года. По результатам одного года только около 25% пациентов на самом деле оставались здоровыми и терпели антидепрессанты, что значительно ниже уровня, который, по-видимому, испытывает большинство клиницистов в своем клиническом опыте. Было проведено лучшее исследование гормонального лечения антидепрессантов, и это вряд ли повторится: мы должны медитировать на его отрезвляющие результаты.
Мы все могли бы пожелать, чтобы убеждения клиницистов о антидепрессантах были верными или даже наполовину верными. И, возможно, они являются последними, поскольку эти агенты наверняка имеют некоторые возможности использования в некоторых настройках; они просто не сна, они, казалось, были. В конце концов, возможно, Эдгар Аллан По успел захватить дилемму клинициста сегодня: он не может верить никому из того, что он слышит, и только половину того, что он видит.
