Джон Кеннет Гэлбрейт однажды сказал, что у всех академических дисциплин есть свои споры, которые много лелеют участники и регулярно сочетают различия в методе с глубокой личной неприязнью. Я продолжаю эту дискуссию неохотно, потому что у меня нет личного знакомства с доктором Фрэнсис, и он со мной, и Интернет всегда увеличивает эмоциональный тон. Тем не менее, я продолжу дискуссию из-за ее практического значения для психиатрии и общественности.
Когда DSM-IV был опубликован в 1994 году, я только что окончил свою психиатрическую ординатуру; Я прожил первую половину своей карьеры под своей гегемонией. В 1994 году Аллен Фрэнсис был председателем всей целевой группы DSM-IV и начальником отдела психиатрии при герцоге. Это, в какой-то мере, дискуссия о будущем между прошлым и настоящим психиатрии. (Если эксперты предвзяты и должны быть взяты с солью, как утверждает мой коллега, мы должны помнить, что он эксперт в диагностических системах, меня не просили быть частью целевой группы DSM-5).
Существует старая поговорка, что вы должны быть хороши для других на вашем пути, потому что вы увидите их на своем пути. С DSM-IV, на вершине его власти, мой коллега был не так хорош для людей с биполярным расстройством. Он действительно позволял диагностировать гипоманию, это правда, но ценой нескольких других ограничений, чтобы избежать бугимена передозировки биполярного расстройства. Ограничения были следующими: 4-дневный минимальный критерий гипомании, сужение определения смешанных эпизодов (и соответствующее расширение MDD и биполярной депрессии) и исключение индуцированной антидепрессантом мании как определяющего биполярное расстройство (которое является другим расширение MDD). (Я привел буквальный пример смерти в результате этих ложностей DSM-IV). За последние 16 лет научные данные накопились особенно против всех этих ограничений. Но мой коллега нетерпеливо машет рукой по науке и экспертам. Теперь, позже в своей карьере, снова встречаясь с теми, кого он видел по пути, он остается недружелюбным к людям с биполярным расстройством. Это несчастливо, не для него, а для тех, кому навредил предпочтение личного мнения о научном знании.
Это не должно было быть так. Где-то вдоль линии от DSM-III до DSM-IV лидеры психиатрии потеряли свой путь. В 1980 году Роберт Спитцер и Джеральд Клерман и другие, которые вели главную революцию DSM-III, пообещали, что наука будет иметь первостепенное значение во всех пересмотрах в будущем. (Кстати, вопреки утверждениям Фрэнсис, специалисты по шизофрении в DSM-III выступали за сужение этого диагноза: я, как расстройство настроения и психофармакологический исследователь, уже давно выступаю за сужение диагностики MDD и использование меньше антидепрессантов и антипсихотиков). Тот факт, что нужно было обратить внимание на «прагматику» (которую доктор Фрэнсис предпочитает термину «политические») соображения – убеждения клиницистов, пожелания пациентов, наше общее незнание многих научных фактов, ограничения наших методов лечения , потребности страхового возмещения – было принято как необходимое зло.
Я узнал что-то новое и смущенное от лидера DSM-IV: он видит это необходимое зло как добродетель. Вот секрет DSM-IV, основной причины наших проблем сегодня; его основатель теперь очеловечен: наука является и должна быть наименее важным фактором в системе DSM; прагматичным, профессиональным, экономическим, социальным (смею добавить все, как это сделал Аристотель, в слове «политический») соображения важнее.
Наука имеет наименьшее значение.
Это отличный урок, чтобы научить всех наших психиатрических жителей сейчас, чтобы они не вошли в нашу область с нашими прошлыми иллюзиями. Мы действительно думали, что наши лидеры хотели узнать правду. Как глупо нас.
Теперь, когда я знаю, что правда не имеет значения (возможно, мой коллега тоже впитал нашу культурную постмодернистскую болезнь), я понимаю теперь, что это не научная дискуссия, в первую очередь, это философская. Поэтому позвольте мне попытаться восстановить логику рассуждения доктора Фрэнсиса по предпосылке, с моими комментариями:
Помещение 1. Антипсихотические средства злоупотребляют и вредны.
Это может быть правдой, но мой коллега когда-либо спрашивал себя, почему антипсихотические препараты злоупотребляют? И разве он не считает, что антидепрессанты злоупотребляют и вредны? Исследование, которое я ранее приводил, показало, что в психиатрической практике более 60% пациентов получают антидепрессанты, только около 25% получают антипсихотические средства. Что кажется чрезмерным? (И, кстати, это в тысячах частных практик по всей стране, а не в разреженных границах исследователей из слоновой кости, то же самое относится к исследованиям гипомании и биполярного underdiagnosis, которые я привел).
Он обвиняет фармацевтическую промышленность, которая манипулирует врачами и пациентами. (Легкая мишень в эти дни: Согласна.) Он также подразумевает, что врачи просто плохие практики и нелегко научить хорошо тренироваться. (Немного пренебрежительно отношусь к нашим коллегам, мне кажется, хотя и не совсем неверным). Это не единственные причины; другой причиной является система DSM, которая в настоящее время завещана нам моим коллегой (подробнее об этом ниже).
Помещение 2. Наука, лежащая в основе данных по гипомании, слишком слаба, чтобы быть достаточно окончательной для диагностического изменения.
Это просто ложно, как эмпирический научный вопрос, как я заявил в своем предыдущем сообщении в блоге. Поскольку он, по-видимому, счастлив избежать лейбла, мой коллега признает, что он не специалист по биполярному расстройству, поэтому, возможно, ему следует более внимательно изучить эти доказательства.
Помещение 3. Когда наука слаба (что в психиатрии означает большую часть времени), DSM должен ошибаться на стороне узких определений, чтобы избежать чрезмерного диагноза и чрезмерной обработки.
Это кажется вполне разумным и согласуется с нынешним духом времени в американском обществе. Но мне интересно, почему мой коллега не обеспокоен довольно широким определением основного депрессивного расстройства (MDD) и последующим чрезмерным употреблением антидепрессантов? Фактически, все эти дебаты о биполярном расстройстве типа II не касаются диагностики новых пациентов с психическими заболеваниями, которые в настоящее время не диагностированы с психическими заболеваниями. Этим пациентам будет либо поставлен диагноз MDD, либо биполярное расстройство типа II. Все они имеют серьезные депрессивные эпизоды; вопрос только в том, имеют ли они также гипоманиакальные эпизоды.
Сегодня DSM-IV, для которого наш коллега был ответственным лидером, диагностирует MDD в целом и биполярное расстройство типа II узко. Я предлагаю расширить определение биполярного типа II и соответственно сузить определение MDD. Дело не в том, чтобы быть вообще широким или вообще узким; мой коллега узкий для некоторых условий, но довольно широкий для других. Зачем быть широким в одном случае и узким в другом? Кроме того, он придерживается такого подхода, несмотря на преобладание научных доказательств, указывающих на другое. Он мог бы ответить, что в качестве практического вопроса чрезмерное использование антидепрессантов менее рискованно, чем злоупотребление антипсихотиками. Это несколько сомнительно, так как около половины наших новых антипсихотиков имеют незначительные или вообще не страдают сердечными или ожирениями, в то время как антидепрессанты, по-видимому, вызывают самоубийство у некоторых людей – помимо других важных рисков, таких как причинение мании у лиц с биполярным расстройством типа II или просто будучи неэффективным для депрессии у этих людей. (Снова можно было привести многочисленные научные исследования для поддержки этих фактов, но наука имеет наименьшее значение).
Вывод. Биполярное расстройство типа DSM-5 типа II не следует расширять.
Понятно, почему мы с ним приходим к разным выводам.
Подводя итог: теперь ясно, как DSM-IV был создан таким образом, что психиатрия с самого начала была обречена на ненаучную и анархическую профессию.
Давайте укажем факт: большинство клиницистов и пациентов не доверяют DSM. Они рассматривают нашу психиатрическую нозологию как подготовленную систему, предназначенную для обогащения врачей и фармацевтических компаний и больниц, а не науки о диагнозе, которая приближает нас к лучшему определению болезни. Доктор Фрэнсис соглашается с этой точкой зрения и делает шаг вперед. Это не только DSM, но и прагматическая (социальная / экономическая / политическая) структура. Это довольно требование. Даже при наличии достаточных научных доказательств в противном случае определения DSM должны в первую очередь нацелены на контроль ошибочной практики невежественных врачей и пациентов.
Но причиной является следствие: клиницисты не доверяют диагнозам; поэтому они назначают лекарства для симптомов, что приводит к чрезмерному употреблению лекарств. Из-за «прагматичных» проблем DSM, похоже, сознательно и умышленно ошибается в своих определениях. Неудивительно, что мы ничего не получаем в наших биологических и этиологических исследованиях.
Многие клиницисты и общественность, уставшие от ошибок и ложностей DSM-IV, захотят почувствовать поддержку оппозиции доктора Фрэнсиса к изменениям в DSM-5. Они напоминают мне тех, кто выступает против реформы здравоохранения на том основании, что наша система настолько сломана, что дальнейшее изменение должно быть в худшую сторону. Они, похоже, не понимают, что нынешний беспорядок был вызван теми, кто сейчас так громко осуждает любую попытку его исправить.
