Дилемма антидепрессантов

Источник: Shutterstock

В прошлую среду CNN и несколько десятков других информационных агентств сообщили, что «более мягкая депрессия не может реагировать на антидепрессанты». Исследование, опубликованное в JAMA в тот день, утверждало: «Существует мало доказательств того, что [антидепрессанты] имеют специфический фармакологический эффект по сравнению с плацебо для пациентов с менее выраженной депрессией ».

Это была новость, независимо от того, как она вращается. Правда, исследование JAMA касалось относительно небольшого числа пациентов (718) и шестинедельных исследований, а не шестимесячных, но также было сосредоточено на рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях, что делает его законным, если не точно земным и исследование, чтобы воспринимать всерьез, а не уходить из-под контроля, поскольку некоторые из них теперь кажутся намеренными.

«Выводы не означают, что антидепрессанты не работают, – осторожно сообщил CNN , – только то, что большая часть эффективности препаратов у людей с более мягкой депрессией может быть отнесена к эффекту плацебо».

Конечно, некоторые новостные агентства не сообщили о полной истории. ABC News назвала свой доклад «Исследование: антидепрессанты, Placebos Nearly Effective», которое является лишь неполным, и вводит в заблуждение с точки зрения результатов по поводу хронической депрессии. Но в исследовании действительно возникают серьезные вопросы об устоявшейся схеме назначения антидепрессантов для незначительной депрессии и других слабых расстройств. Он также называет эффект антидепрессантов на тех, у кого умеренная депрессия «ничтожно мала». Это довольно заявление, поступившее из журнала Американской медицинской ассоциации.

• Солнечный свет, сахар и серотонин
• Амбиен, бред и насилие: есть ли связь?
• Эффект плацебо может убить вас
• Пять пороков, которые могут улучшить ваше здоровье!
• Серотонин: что это такое и почему он важен для снижения веса

Однако, если вы прочтете статью Джудит Уорнер «Неверная история о депрессии», в сегодняшней « Нью-Йорк Таймс» у вас может сложиться впечатление, что проблема, связанная с медикаментами и незначительной депрессией, не является достаточно серьезной для беспокойства. По-видимому, это просто болван и шумиха о сверхмедикации; и это касается только врачей общей практики, а не психиатров (ну, это облегчение!). Может потребоваться некоторое время, чтобы вспомнить, что последняя большая история о антидепрессантах заключалась в том, что наркотики связаны с крупными изменениями личности, причем не все они предсказуемы или полностью приветствуются. В новостном цикле до этого заголовки состояли в том, что «Антидепрессанты могут повысить риск развития инсульта» и т. Д.

Хотя острота, перспектива Уорнера оказывается полностью односторонней. Он фокусируется исключительно на хронической депрессии, когда антидепрессанты, как было показано, обладают некоторой эффективностью, но оставляют в стороне вопросы, которые неизбежно поддерживают то, что давно известно: что антидепрессанты имеют ограниченную эффективность для пациентов с легкой депрессией. Тем не менее, препараты были предписаны этой группе населения очень высокими (в июне 2005 года, как я уже сообщал ранее, согласно Международному обзору психиатрии , общая сумма, предусмотренная только в США, составила более 67,5 млн. Человек, что почти одна четверть населения в целом).

После прочтения колонки Уорнера вы могли бы почти уйти, думая, что предупреждения о «черном ящике» добавлены в Paxil, Prozac и другие SSRI в прошлом году, которые должны были прекратить прием лекарств детям из-за тревожной картины увеличенного самоубийства Идеи, были просто вопросами, критикованными такими криминалистами, как я, а не проблемой, вызванной Управлением по контролю за продуктами и лекарствами, которое агентство контролировало за несколько лет до того, как оно решило действовать. Вы также можете задаться вопросом, почему вопрос об эффективности антидепрессантов при умеренной депрессии считается новостью сейчас, более чем через два десятилетия после революции SSRI в конце 1980-х годов, когда FDA впервые одобрило эти препараты на том основании, что они были безопасным и эффективным. С тех пор американцы получили буквально миллиарды впечатлений от СМИ, в которых им было предложено «попросить своего врача» о принятии антидепрессантов для легкой депрессии. Также не беспокойство, не так ли?

• Пораженный живыми топ-шестью (не путать с верхним сексом)
• Слушание Прозака, но слушание плацебо
• Предсказание непредсказуемого: комментарий о недавних трагедиях
• Руандийский геноцид
• Как переключение результатов – искажение медицинских исследований

Не будем забывать, что Big Pharma финансировала «кампании по повышению осведомленности общественности» для таких препаратов, как Paxil, которые были более дорогими, чем даже сопоставимые рекламные кампании для Viagra (92,3 млн. Долл. США против 89 млн. Долл. США только в 2000 году). Давайте также не будем забывать, что корпорации, такие как GlaxoSmithKline, производитель Paxil, знали о проблемах с ограниченной эффективностью препарата в течение нескольких лет, прежде чем получили одобрение FDA в марте 1999 года для лечения социального тревожного расстройства.

Мы знаем об этих вещах, потому что у нас есть документы, подтверждающие, что фармацевтические компании решили «закрутить проблему», чтобы они могли извлечь выгоду из достижения максимально возможной аудитории. Да, Джудит, даже когда это означало, что нанимать призрачных писателей для посадки позитивных, но сфабрикованных исследований в авторитетных медицинских и психиатрических журналах. Рынки мягкой депрессии и слабого беспокойства не малы или тривиальны. Для фармацевтических компаний на карту приходится миллиарды долларов, гарантирующих, что этот рынок остается максимально открытым для лечения.

Момент даже обзора JAMA рандомизированных контрольных испытаний указывает на хорошо документированную озабоченность по поводу чрезмерного употребления антидепрессантов для лиц с менее выраженной депрессией, однако, по-видимому, мы можем теперь ожидать быстрого выхода от Джудит Уорнер и других, ошибочно критикующих критиков, заявив, что антидепрессанты просто «Счастливые таблетки, которые не работают», и что мы должны остерегаться быть «замаскированными, чтобы верить историям психиатрического обмана». Это такая вводящая в заблуждение аналогия. Статья JAMA не касается психиатрического обмана; это откровенный отчет по двум слегка отличающимся, аналогичным образом важным и далеко не взаимоисключающим проблемам.

Американцы, по-видимому, противоречат этим и другим сообщениям о антидепрессантах; существует реальная и понятная дилемма в отношении того, следует ли назначать или принимать антидепрессанты для того, что DSM и другие диагностические руководства представляют собой мягкие расстройства. Нам нужно сообщить, что весит обе стороны этой сложной проблемы, вместо того, чтобы пытаться играть только один угол и увольнять друг друга. В отчете JAMA было сказано: «Для пациентов с очень тяжелой депрессией польза от лекарств по сравнению с плацебо является существенной». Но это не исключает его другого утверждения, что «мало доказательств того, что [антидепрессанты] имеют специфический фармакологический эффект. , , для пациентов с менее выраженной депрессией ».

До того, как будет поставлено под сомнение стремление держать пациентов на лечении, им может не понадобиться (и, возможно, никогда не потребуется в первую очередь), требуется гораздо больше исследований и тщательного расследования, чтобы оценить последствия этих двух заявлений.

Между тем, поразительно, что такие комментаторы, как Уорнер, никогда не могут заставить себя упомянуть довольно серьезный вопрос о побочных эффектах, особенно от антидепрессантов и антипсихотиков SSRI (в настоящее время продается для депрессии с биполярным расстройством). Рассказчики фармацевтических объявлений спешат через такие побочные эффекты всего за несколько секунд до конца каждой рекламы. Вы знаете их: они начинаются с сексуальных побочных эффектов, понятной для примерно 70% пострадавших пациентов на препаратах SSRI, затем переходят к разговору о рисках для беременных матерей и в конечном итоге предупреждают вас не принимать препарат, если есть риск сердечного приступа, инсульта, проблем свертывания крови и ряда других распространенных заболеваний. Те же, основанные на серьезных исследованиях. Мы не можем упускать из виду эту неудобную истину в стремлении направлять разговор исключительно к хронической депрессии. Американцы заслуживают того, чтобы услышать и оценить всю историю, бородавки и все.

christopherlane.org Следуйте за мной на Twitter @ christophlane