«Дневники Dex» представляют собой блог-серию, предназначенную для распаковки истории использования внеклеточного дексаметазона для врожденной гиперплазии надпочечников. (Если вы не знаете, о чем я говорю, вы можете прочитать больше в Slate или Buzzfeed или бесплатно загрузить нашу очень читаемую новую рецензируемую статью журнала об истории употребления этого наркотика.) В первом дневнике Dex , Кийра Трие рассказала о своем опыте того, что ее жизненный курс радикально изменился пренатальным наркотиком, изменяющим сексуальные отношения. Здесь я объясняю, почему в 2010 году мы попросили федеральное правительство изучить, что происходит с пренатальным дексаметазоном для CAH.
Призыв к федералам был радикальным актом. Я никогда не делал этого раньше, и, насколько мне известно, ни один из 31 коллеги, который сделал это со мной, не был. Но то, что мы видели, казалось настолько возмутительным, мы не были уверены, что еще делать. Важно отметить, что мы не были первыми, кто это видел, и те, кто это видел, – врачи и пациенты, занимающиеся заботой о детях, родившихся с врожденной гиперплазией надпочечников (CAH), – очевидно, пытались остановить потерю крушения этического поезда и потерпели неудачу. Что-то нужно было сделать для защиты беременных женщин, их детей и их врачей, многие из которых, казалось, были ничего не подозревающими участниками.
Когда я начал смотреть на внебиржевое использование пренатального декса для CAH, я обязательно сделал это через две исторические линзы. Одна из исторических линз исходила из моей собственной работы по истории лечения людей, рожденных атипичным развитием секса, включая «двусмысленные» гениталии. Из этой линзы я знал долгую историю благих намерений плохого обращения с ложью, ненужными медицинскими процедурами, сексизмом и гетеросексизмом и ужасающей «медицинской наукой».
Вторая историческая линза, которая позволила мне бинокулярное зрение, – появилась в моей работе, преподающей историю DES и талидомида для начинающих врачей.
Начиная с 1950-х годов, талидомид был повышен в Европе как успокоительный и в качестве лечения тошноты, включая утреннюю тошноту. Когда одобрение было запрошено у FDA фирмой William S. Merrell, основанной в Цинциннати, приложение приземлилось на столе одного доктора Фрэнсис Олдхэм Келси, у которого, похоже, была своя научная основа, которая заставляла ее задуматься, действительно ли это было безопасно.
Доктор Келси упрямо исследовал талидомид и обнаружил, что он связан в Европе с поразительными врожденными дефектами, в том числе с отсутствующими, уродливыми и неуместными конечностями, среди детей, подвергшихся воздействию матки. Вероятно, можно с уверенностью сказать, что если бы не д-р Келси, Соединенные Штаты добавили бы тысячи пострадавших детей в десятитысячные месяцы Европы, прежде чем кто-либо выяснял, что все это связано с талидомидом.
К сожалению, в случае DES не было Фрэнсис Келси. DES – синтетический гормон, который в период между 1938 и 1970-ми годами отпускался по рецепту где-то от пяти до десяти миллионов беременных женщин. Иногда врачи давали женщинам DES, потому что считали, что это может продлить беременность у женщин с историей выкидыша, но, как говорит Нэнси Лангстон в своей потрясающей книге, Toxic Bodies, фармацевтические компании, продающие DES, также продавали ее врачам с утверждением, что она может " сделать нормальную беременность более нормальной ».
В 1971 году группа врачей в Бостоне встревожилась, что среди женщин в регионе появился очень редкий вагинальный рак. После того, как мать одной жертвы предположила, что рак ее дочери был вызван DES, которую мать принимала во время беременности, медики сравнивали девочек, у которых был рак, с возрастом, который не сделал этого. Мать жертвы была права. Миллионы женщин и мужчин, подвергшихся воздействию DES в матке, возможно, пострадали. Многие тысячи людей погибли от рака, которые можно проследить за использованием DES во время беременности, а еще десятки тысяч других имели другие медицинские проблемы, в том числе с плодовитостью. (Чтобы узнать больше, перейдите к DES Action.)
Сегодня, в основном из-за DES и талидомида, все виды защиты вокруг медицинских исследований должны вступать в игру, особенно в случае беременных женщин. Мы не просто философски верим, что эксперименты на беременных женщинах сильно усложняют моральные и научные уравнения медицинских исследований, хотя это и происходит. Врачи усвоили, что употребление наркотиков женщинами во время беременности может нанести вред их детям непредсказуемым образом.
Вот почему я был ошеломлен, когда в конце 2009 года я начал изучать пренатальный дексаметазон для CAH, чтобы обнаружить, что это незаконное употребление наркотиков, явно предназначаемое для значительного изменения развития плода, похоже, использовалось в США полностью за пределами предполагаемых , контролируемые, долгосрочные клинические испытания. Это было особенно шокирующим, учитывая, что почти 90% зараженных плодов даже не вызывали беспокойства (CAH с 46, XX).
Я мог быстро понять, что я не единственный, с открытой челюстью. Как мы показываем в нашем « Журнале биоэтического исследования» , один эксперт-клиницист за другим сказал, что эквивалент «ради Бога», не делайте этого за пределами самого научно обоснованного и этически строгого типа исследования, которое можно себе представить! »В 2001 году американский Академия педиатрии даже специально предупредила главного сторонника пренатального дексаметазона для CAH, доктора Марии Нью, чтобы запомнить историю. Написав в ведущую педиатрию журнала доктору Ньюу, они настаивали:
«Максимум« сначала не навреди »требует осторожного и долгосрочного подхода, поэтому Комитет Академии единогласно соглашается с тем, что пренатальная терапия глюкокортикоидами для CAH должна ограничиваться центрами, выполняющими контролируемые перспективные долгосрочные исследования. Память о трагедиях, связанных с пренатальным использованием диэтилстильбэстрола (DES) и талидомида, требует не меньше ».
Академия была соединена одним медицинским обществом за другим в этих призывах к этим научным и этическим гарантиям. (Подробности здесь.) Но, похоже, что д-р Нью никогда не регистрировал ни одну из семей, с которой она разговаривала с пренатальным дексаметазоном, в перспективные, контролируемые, долгосрочные испытания, несмотря на то, что к 2003 году она утверждала, что «лечила более 600 беременных женщин под угрозой ». В заявлении 2001 года о предоставлении субсидии на НИОХ, которое мы получили через Закон о свободе информации (FOIA), была указана таблица, в которой говорилось о том, что она участвовала в 2144 случаях« предродовой dx [диагноз] и лечение в семьи, подверженные риску ».
Новые иногда пытались провести краткосрочные испытания на беременность и ретроспективные («оглядывающиеся») исследования выборки для тех, кто лечился внутриутробно, отчасти для того, чтобы выяснить, как они проявляются с точки зрения пола и сексуальной ориентации. Но я нигде не мог найти виды строгой научной и этической защиты, которые должны были быть созданы для такого эксперимента, где вы видите, можете ли вы изменить развитие плода с помощью пренатального препарата!
Что беспокоило меня и моих коллег больше всего, и что побудило нас назвать федералов, было сопоставление двух вещей: (1) Dr. New рекламировал препарат для предполагаемых пациентов как «безопасный для матери и ребенка» и ( 2) ее одновременный поиск и получение федеральных грантов для проведения ретроспективного исследования, чтобы убедиться, что это действительно безопасно.
Как она могла рассказать беременным женщинам, что это безопасно, при получении государственного финансирования, чтобы убедиться, что это безопасно?
Прежде чем я предпринял какие-либо действия, я обратился к доктору Ньюу, который знал меня, по крайней мере, за десять лет, в силу взаимного профессионального интереса в этой области, и спросил ее, показывать ли мне форму согласия, которую она использовала. Она не ответила. Несколькими неделями позже доктор Эрик Вилайн из UCLA прямо столкнулся с доктором Новым на медицинской встрече в Майами, попросив ее перед большой аудиторией, как выглядело осознанное согласие, – что она говорила матерям? Она отмахнулась. (Тогда доктор сказал мне, что в тот момент комната замолчала.) Я попытался, но не мог также узнать, существуют ли какие-либо меры защиты IRB (этики) для беременных женщин, получающих препарат в учреждении доктора Нова ,
В тот момент – начало 2010 года – я чувствовал, что нам нужно сделать что-то радикальное. Все эти врачи, оспаривающие Новый за все эти годы, не имели никакого эффекта. В то время я пытался обернуть книжную рукопись, тезис которой заключается в том, что поиск доказательств является этическим императивом – что преследование и использование доказательств абсолютно необходимы для того, чтобы делать добро в науке, в медицине и в демократия. Я почему-то думал, что все разумные чувствуют то же самое.
Поэтому я подумал, что если мы просто выбросим доказательную перчатку крупным взрослым – федеральным агентствам, которым поручено защищать беременных женщин от плохих и / или по сути необоснованных экспериментов с наркотиками – все будет исправлено. Этическая и научная пародия прекратилась. И у меня была бы хорошая история для конца книги о том, как разум может и победит в научной демократии.
В феврале 2010 года, когда мой самый лучший коллега Эллен Федер из Американского университета, возглавляющий наш автор-автору, 32 из 28 учреждений вместе писали в FDA и Office Human Research Protections (OHRP), которые звучат тревожно. В наших письмах, вызывающих озабоченность, мы специально попросили федералов выяснить, что доктор Нью действительно делал в медицинских школах Корнелла и Горы Синай с пренатальным дексаметазоном для CAH.
В сентябре 2010 года федералы ответили парой меморандумов, которые в основном сводились к «нечего здесь видеть». В нашем журнале « Доклад о биоэтическом расследовании» Эллен и я (вместе с адвокатом Анной Тамар-Маттис) показывают, что на самом деле , собственные результаты расследования правительства вместе с опубликованной записью и грантовыми материалами Марии Нью в NIH настоятельно свидетельствуют о том, что мы были правы все время: это феноменально неэтичный и ненаучный пробег, возможно, у тысяч беременных женщин, с наркотиками, которые всегда знали предписывающие изменилось бы – всегда предназначалось для изменения развития плода.
В следующем Дневнике Декса я объясню, как много акушеров, вероятно, понятия не имели, к чему они становятся. Если вы хотите узнать больше прямо сейчас, вы можете прочитать нашу статью, статью Buzzfeed, статью Slate, мой ответ на последнюю кисть Mount Sinai или перейти на веб-сайт, который я настроил для сортировки информации.